MRI检查无责任病灶脑后循环缺血患者的CT灌注成像研究

脑后循环缺血(PCI)是指脑后循环的短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死,临床症状多样,且预后差,致死、残率高,所以早期诊断显得尤为重要。目前临床上诊断PCI的检查主要为头颅MPI,然而颅底结构特殊、复杂,发现病灶较为困难,因此存在有一定的假阴性,早期仅50%左右的患者可发现病灶,对于头颅MRI检查未能发现责任病灶的患者我们称之为无责任病灶CI。CT灌注成像(CTPI)检查可根据局部脑血流量(rBF)、局部脑血容量(rBV)、平均通过时间(MT)和达峰时间CTP)显示低灌注区及缺血区,从而为PCI患者的早期诊断以及进一步治疗提供有效依据。本研究通过对PCI患者行CTPI检查,探讨其在诊断PCI方面的价值,为PCI患者早期进行干预治疗创造条件,现将结果报道如下。

1对象和方法

1.1对象选取2O09-12—20118我院神经内科门诊和病房收治的符合PCI临床诊断的25例患者,其中1例患者因对比剂过敏未入组,实际入组z例,其中男14例,女10例,年龄鲳彳5岁,平均(64.3+8.2)岁;病程6砭绌,平均(13.5+1.7)h。脑血管病危险因素分类:高血压病14例,糖尿病6例,高脂血症1l例,长期吸烟6例。

1.2纳人与排除标准根据1995年全国脑血管病会议修订的脑血管疾病分类及诊断标准凹,结合本研究的特点制定标准。纳人标准:(1)发病突然,年龄48-75岁;(2)眩晕为自身旋转感或视物晃动感,同时至少伴有一种PCI的其它症状,如视物模糊、肢体无力、肢体、头、面部麻木、意识短暂丧失等;(3)伴有脑干损害体征,如角膜和(或)咽反射减退或消失、眼球震颤及病理反射阳性、视觉障碍等;(4)头颅MRI检查结果提示后循环区域未见责任病灶(即未发现可解释临床症状、体征的异常信号)。排除标准:(1)以头晕为主诉的患者均行Dllpi手法检查,排除良性阵发性位置性眩晕的患者;2)头颅MRI检查提示有缺血、出血等责任病灶,肿瘤、感染等阳性表现;(3)年龄)T~s岁或<鲳岁;(4)存在严重肝、肾、呼吸、血液及内分泌系统原发性疾病患者;(5)碘过敏试验阳性。

1.3方法

1.3.1MRI检查将临床诊断为PCI的患者先行头颅R1检查,包括T1w、i罚、DwI等。选取头颅MRI检查未见责任病灶且符合纳人、排除标准的患者进行研究。

1.3.2CTPⅠ检查对头颅MRI检查未见责任病灶的γ例患者在zZIh内进行CTPI检查(使用德国西门子%m甜0m阮nt,atic,B“层螺旋CT)。方法:固定患者头颈部,以听眦线为基线行常规颅脑CT平扫,扫描参数:管电压10OkV、管电流160m热、层厚4.0mm。从颅底到颅顶进行横断面扫描,然后选取脑桥、小脑层面及其上下相邻层面,进行CT脑灌注扫描。使用18G穿刺针及Mall蚰hodt双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂(碘海醇350m酽ml,100ml,中国扬子江药业,批号:H10叨0196)301111、0.9%氯化钠注射液⒛llll∶速率6m^s,在注射5s后行兴趣层面同步动态CT轴扫,扫描参数:管电压I00kV、管电流120mAs、层厚10mm,扫描总时间30s。由2位高年资的专业医师对所有图像进行分析,获取准确数据,并留取典型图像(图2)。

1.4CTPI判定标准在参数图中高密度区域为血流灌注丰富区,低密度区域为血流灌注减低区,正常脑组织血流灌注表现为脑灰白质交界分明,双侧对称,伪彩染色均匀。当一侧脑组织血流灌注减低时,可以通过颜色对比突出病变区域来进行定性分析。选取血流灌注减低区为ROI,在正常区设定一镜像ROI;坝刂双侧TP、MT、rBF和诧BV,进行半定量分析。在某一横断面或冠状面上的病灶区和病灶侧正常分区或病灶对侧正常区域(对照区)用计算机描出两区的放射计数及两者比值,当摄取比值>I0%为异常,即局部脑血流量下降。计算公式:单侧病变的摄取比值=对侧相应区感兴趣区总计数-病灶感兴趣区总计数/对侧相应区感兴趣区丿总计数。双侧病变的摄取比值=病灶侧正常分区相应区感兴趣区总计数-病灶感兴趣区总计数/病灶侧正常分区感兴趣区丿总计数。

1.5脑梗死分期按国内学者制定的脑梗死前期分期标准网进行分期:I1期:局部脑血流动力学异常,表现为脑血流时间延长,此时局部脑微血管尚无代偿扩张,CTPI检查显示TP延长,M叨、rBF、泥BV正常;I2期:脑循环储备力发挥作用,血管代偿扩张,Mr延长,rBV增加,rBF维持稳定;Ⅱ1期:脑组织继续缺血,出现星型细胞肿胀,压迫局部微血管,CTPI检查见叩P、Mqm延长,rBF下降,rBV基本正常;Ⅱ2期:星型细胞明显肿胀,微循环受压、循环障碍进一步加重,rBV下降。如果rBF、吒BV均明显下降则提示脑循环储各力失代偿,即将进人脑梗死阶段。

1.6统计学处理采用SPSS17.0统计软件,计量资料以x+s表示,组间比较采用配对t检验,计数资料用率表示,组间比较采用X2检验。

2结果

24例PCI患者的CTPI检查中发现异常灌注18例(阳性率75%),缺血灶共26处,其中小脑10处(38.5%),枕叶7处(26.9%),颞叶3处(11.5%),脑干6处(23.1%)。其中TTP发现异常15例,均与临床症状相对应;rCBF发现异常13例,rCBV发现异常8例,另6例在所有灌注图像上均未发现异常区域。脑梗死前期分期:I1期4例,I2期1例,Ⅱ1期5例,Ⅱ2期8例。病灶区的rCBF、rCBV、MTT及TTP与对照区26处比较,发现病灶区rCBF、rCBV有所下降且明显低于对照区,MTT、TTP较对照区均有所延长,差异有统计学意义(P<0.01或0.O5),详见表1。

3讨论

PCI约占缺血性脑梗死的10%~⒛%囵,临床症状复杂多样,部分慢性缺血患者可仅表现为头晕、头昏不适,给临床诊治带来困难。目前临床诊断主要依据经颅多普勒、脑干听觉诱发电位、头颅CT、MRI和MRA等检查,但颅底结构复杂,上述检查结果并不十分理想。随着医学的发展,CTPI技术日渐成熟,功能影像学越来越受到临床医师的关注。⒛年代初,M伲s等凹提出了CTPI成像方法,它可以通过rBF、rBV、M"、TP等脑血流动力学参数的变化来观察脑组织的血供情况。Nabavi等囹利用兔大脑中动脉闭塞模型,通过CTPI检查对各项参数进行研究,结果表明rBF对发现脑缺血灶具有高度特异性。Hamberg等囵认为TP可以作为评价侧支循环的指标,但1·CBV对判断脑缺血不敏感。在目前已有的脑血流灌注研究中,多数学者都将目光集中在前循环系统,少有人关注后循环系统。而笔者在某知名医院进修学习期间发现许多椎动脉狭窄患者行支架植入后能明显改善头晕、头昏症状,说明许多尚未梗死的患者可能也存在缺血症状。在本研究中,对头颅MRI检查无责任病灶的彳例PCI患者行CTPI检查,发现异常灌注18例(阳性率乃%),缺血灶共笳处,其中小脑10处(38.5%),枕叶7处(26.9%),颞叶3处(I1.5%),脑干6处(23.1%)。其中TP发现异常的15例均与临床症状相对应,rBF发现异常13例,屹BV发现异常8例,可见TP比rBF、CBV更易发现异常。另有6例在所有灌注图像上均未发现异常区域,考虑可能与患者就诊时症状已有所缓解有关。泥BF是由局部脑动脉灌注压(1·CPP)和局部脑血管循环压力(rcVR)决定的。脑血管可通过自动调节机制以维持脑血流量的稳定。当rPP下降时,脑血管将代偿性扩张,当rPP继续下降并超出一定范围时,才会引起脑血流量的减少。本研究中mP延长15例,考虑以下原因:(1)在症状缓解期的患者,虽然脱落的栓子引起的血管痉挛已经缓解,但是形成栓子的近端动脉管壁的病灶依旧,所支配区域的血流速度减慢,故TP延长;(2)大多数缺血是在动脉狭窄或闭塞的基础上发生的,开放侧支有助于病变动脉支配区脑组织的供血,但经侧支循环供血所需的时间比正常动脉直接供血时间长,导致mP延迟。本研究结果表明,叨P对诊断PCI的敏感性高于rBF和1·CBV,与国外学者Reic·henbac·h等网研究认为TP是评价脑缺血的敏感指标的结论相似。

在急性脑缺血早期,脑组织主要是水和电解质含量的变化,常规CT和MRI检查无法发现异常,而CTPI检查可以通过血流动力学的改变反映局部缺血脑组织的病理生理学改变。⒍andh等[物k为可根据rBF和rcBV的关系评价脑缺血损害的程度以及发生脑梗死的危险性,即rCBF下降伴rCBV正常或轻度下降表明缺血区微血管管腔受压变形、闭塞的程度较轻;当rCBF进一步下降,同时伴有rCBV中度下降时,常提示微血管管腔闭塞程度及微循环障碍的加重;当CBF和冗BV明显下降时,则提示进人了脑梗死阶段。笔者通过对各个参数的半定量分析对脑梗死前期进行分期,I1期4例,I2期1例,Ⅱ1期4例,Ⅱ2期9例。本研究表明,病灶区的rBF、rBV、M冂F及TrP与对照区相比较,差异有统计学意义(P(0.01或0.O5)。rcBV下降程度较吒BF小,考虑可能与PCI程度有关。因此早期对PCI患者进行正确诊断并实施干预治疗是避免发展为脑梗死的重要前提。

综上所述,在PCI患者的早期诊断中CTPI检查具有明显的优越性。CTPI检查可通过ROI半定量分析,客观评价脑后循环血流灌注情况,发现头颅MRI检查未能发现的缺血灶,为早期诊断、干预治疗提供依据。目前对于PCI或脑供血不足还存在着很多的疑问和争论,而本研究的样本量偏小,需要更大量的样本和更合理、严谨的设计来进一步阐述。