急性非静脉曲张性上消化道出血220例诊治体会
发表时间：2011-02-21 浏览次数：427次
作者：孙建文 作者单位：330200 江西南昌，南昌县人民医院内科
【摘要】 目的 探讨急性非静脉曲张性上消化道出血临床病因及诊治。方法 回顾分析2005年1月~2006年12月南昌县人民医院急性非静脉曲张性上消化道出血220例住院患者的临床资料。结果 以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症为常见病因，表现为黑便或呕血，抗酸及内镜止血效果好。结论 各种病因所致的急性非静脉曲张性上消化道出血各有其临床特点。
【关键词】 急性非静脉曲张;上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是消化道病常见临床急症，其病因复杂，以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。本文为2005年1月~2006年12月我科收住的220例ANVUGIB患者诊治体会,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组220例患者参照2005年“急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)标准”[1]均符合ANVUGIB的诊断，男142例，女78例，年龄14~72岁，平均年龄41岁。其中消化性溃疡124例(56.4%)，上消化道肿瘤28例(12.7%)，应激性溃疡12例(5.5%),十二指肠炎32例(14.5%),食管贲门黏膜撕裂综合征8例(3.6%),胃切除吻合术后吻合口炎13例(5.9%),胆总管结石2例(0.9%),白血病1例(0.45%)。
1.2 临床表现 220例患者均有黑便表现,142例溃疡性疾病患者有反复发作上腹痛史,有30例出现呕血伴头晕、心慌、乏力,有42例患者血红蛋白低于70 g/L，28例出现周围循环衰竭。28例上消化道肿瘤者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状。12例应激性溃疡者均为脑出血患者，出现脑出血相应的颅内高压、肢体偏瘫症。2例胆道出血者有黄疸，右上腹绞痛症状。32例十二指肠炎和13例胃切除吻合术后吻合口炎均出现上腹部不适。8例食管贲门黏膜撕裂综合征有胸骨后隐痛不适。1例白血病者出现皮肤瘀斑，血小板减少。
1.3 胃镜所见 142例溃疡性疾病者见溃疡底被覆白苔，有出血点，周围炎症水肿明显。28例上消化道肿瘤者见肿瘤表面凹凸不平，糜烂，有污秽苔，触之易出血，病变处无蠕动。13例胃切除术后吻合口炎者见吻合口处黏膜充血水肿糜烂。8例食管贲门黏膜撕裂综合征者见贲门撕裂，胃黏膜损伤，有新鲜血液渗出。1例白血病者见胃内广泛散在出血点。
1.4 治疗 220例病例中，185例静脉使用质子泵抑制剂，35例使用H2受体抑制剂，对幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者均予以抗幽门螺杆菌治疗。除少数患者口服去甲肾上腺素溶液和云南白药止血外，未用其他止血药。20例血红蛋白低于70 g/L者均加用输血治疗。18例发生低血容量休克者根据其出血量的多少在短时期内补足血容量，纠正外周循环衰竭。2例胆道出血者转外科手术治疗。220例患者住院时间4~7天，平均4.5天。
2 讨论
ANVUGIB是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。其病因繁多，以消化性溃疡(本组患者124例，占56.4%)、上消化道肿瘤(本组患者28例，占12.7%)、应激性溃疡(本组患者12例，占5.5%)、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，少见的有Dieulafoy病、十二指肠憩室、食管炎、胃切除术后吻合口炎、十二指肠炎、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胰腺肿瘤、胆管结石等及其他全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织疾病等均可引起此病。
对ANVUGIB患者应重视病史、体征的采集，在内镜的协助下做出病因诊断及其定性诊断，并根据相关的化验检查(包括胃液或呕吐物或粪便隐血的试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等)及失血量的估计以判断患者出血严重程度及预后。
严密监测ANVUGIB患者的生命体征，必要时行中心静脉压测定，心电监护，血氧饱和度及呼吸监护。对大出血者立即建立有效的静脉通道，根据失血量的多少在短时间内尽快补充血容量，并立即查血型和配血，出现下列情况时立即输血：收缩压<90 mm Hg或较基础收缩压降低幅度>30 mm Hg，血红蛋白<50~70 g/L，Hct<25%,心率增快>120次/min。若遇血源缺乏可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。在充分补液后若血压仍不稳定可使用血管活性药物多巴胺以改善重要脏器的血液灌注。
重视ANVUGIB患者的止血治疗,包括内镜下止血，如止血药物的喷洒、热凝等。抑酸药物的应用如质子泵抑制剂和组胺H2受体拮抗剂，其机制可能为：当胃内pH>6.0时，才有利于诱导血小板不再被消化、破坏，从而达到更好的止血目的[2]。亦可口服去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg加冰生理盐水100~200 ml)、云南白药止血。对凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1等，内科治疗无效者可考虑手术治疗。对出血病因明确者应针对其原发病治疗。
【参考文献】
1 李兆申.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案).中华内科杂志，2005，44(1)：73-76.
2 郑世华，罗和生.少见病因上消化道出血35例临床分析.中国实用内科杂志，2005，25(7)：639-640.
