急性胰腺炎并胸腔积液21例临床分析
发表时间：2010-11-26 浏览次数：444次
作者：黄加安 作者单位：广西北海市人民医院消化内科，广西 北海 536000
【摘要】目的 探讨急性胰腺炎(AP)并胸腔积液对疾病严重程度的评估和治疗预后的影响。方法 根据AP的诊治指南和X光照片、B超检查诊断结果进行分析。结果 大部分为左侧胸腔积液，单侧较双侧多发，中等量以下胸水患者居多，当合并有重要器官功能衰竭时预后较差。结论 胸腔积液可作为重症急性胰腺炎的独立单项指标，一般不需要胸穿放液，积极治疗原发病是治疗胸水的重要措施。
【关键词】 胰腺炎 急性坏死性 胸腔积液
急性胰腺炎(AP)是内科急危重症，临床表现复杂多样，80%AP患者表现为自限性炎症过程[1]，而重症急性胰腺炎(SAP)可有不同程度的胰腺实质坏死和局部或全身并发症的发生，如全身炎症反应综合征(SIRS)，多器官功能障碍综合征(MODS)，病死率可高达15%～30%[2]。临床上有不少AP并胸腔积液的患者，现对我院收住的AP并胸腔积液21例进行分析。
1 临床资料
收集我院住院的AP并胸腔积液21例，按照2003年制订的中国急性胰腺炎诊治指南[3]诊断：①急性腹痛;②血淀粉酶升高;③X光和(或)B超检查诊断为胸腔积液;④排除其它原因引起的胸腔积液。对有呼吸困难，动脉血氧分压明显下降和剧烈咳嗽者立即检查床边X光照片，床边X光诊断7例，其他病人在病情允许下到放射科行X光照片检查。男15例，女6例，年龄33～68岁，发病至入院时间<1天4例，1～3天14例，>3天3例，入院诊断轻症3例，重症15例，不能确定3例。胆源性12例，酒精性3例，原因不明6例。合并肺炎10例，腹水3例，肾功能损害、肾衰竭9例，肝功能损害5例，贫血或血小板下降3例，肠管扩张、麻痹性肠梗阻17例，上消化道出血2例，电解质紊乱14例，心肌缺血、心律失常5例，休克2例，多器官功能衰竭6例，死亡2例。
2 结果
2.1 胸腔积液和胰腺CT检查 左侧胸水14例，右侧胸水4例，双侧3例。少量胸水14例，中等量7例。确诊胸水时间;入院后<24h 6例，24～48h 10例，>48h 5例，48h内诊断胸腔积液16例(76.19%)。胰腺CT检查18例，根据胰腺炎CT分级标准，A级10例，B级6例，C级2例。
2.2 治疗和转归 当发现AP并胸腔积液后即诊断为SAP，给予禁食，腹胀严重者胃肠减压，营养支持;每天予白蛋白10～20g，连续3～5天，严重者根据病情延长使用。积极补液，纠正水、电解质紊乱和改善胰腺血液循环，减少胰腺外分泌选用质子泵抑制剂和生长抑素奥曲肽0.6mg/d，抗生素选用喹诺酮类、克林霉素、灭滴灵，合并肺炎或严重感染时加用阿莫西林/ 舒巴坦或头孢菌素类药，同时给予中药治疗，全部病人仅1例行胸穿抽液。结果治愈19例，死亡2例。在21例胸腔积液患者中，都不同程度存在着1个或多个器官的功能损害或衰竭，17例患者胸水在1～2周内吸收好转，胸水的吸收与病情好转成正比关系，在发病初期胸水随病情的加重而有所增加，但在后期却未发现胸水随病情的加重而有明显增加。无并发其它器官功能衰竭的患者住院2～4周出院，且普遍治疗效果较好，而合并有器官功能衰竭者住院均超过4周。
3 讨论
对AP严重程度的早期评估至关重要，准确的诊断有利于及时治疗，AP病情轻重不一，SAP病情凶险，发展迅速，常因多器官功能衰竭而死亡，是高并发症和高病死率的疾病。2002年世界胃肠病大会工作组报道AP诊治指南指出，入院时胸腔积液、高体重指数、增强CT有坏死证据以及48h时C反应蛋白>150mg/L均是病情严重的标志[4]。X光、B超和CT检查仍是目前普遍采用的诊断胸腔积液的主要方法，但可能难以床边完成，肺是SAP最常发生功能障碍的器官[5]，所以当病人出现胸闷、紫绀、呼吸困难时应尽快进行X光等检查，排除是否合并有胸腔积液。发生胰性胸水的原因主要是腹腔可凭借位于横膈周围的淋巴丛与纵隔及胸膜下间隙相关连，使富含酶的液体输送到纵隔及胸膜下间隙，随后组织渗透性增加，液体逐渐逸入胸腔，AP时淋巴管和横膈毛细血管通透性增高，淋巴管被高酶含量的胸腔渗出液阻塞也使得淋巴回流减少[6]。胸水以少量和中等量常见，偶见大量，其性质多为渗出液，淀粉酶浓度常高于血清淀粉酶，蛋白和乳酸脱氢酶也可升高。胸水淀粉酶测定是诊断胰性胸水的主要依据，对胸水诊断困难者，测定胸水淀粉酶有助于鉴别诊断。
在SAP早期，各种病因引起的胰腺腺泡内多种酶原被激活是启动因素，随着病情的发展最终形成对体内的第二次打击和多器官功能障碍，入院24h内出现胸腔积液，提示胰腺炎已累及胰腺外系统，病情严重，尤其是左侧胸水为主者，其胰腺坏死和胰腺感染的风险更大，病死率为9.4%，胸腔积液对SAP预测的敏感性和特异性分别为90%和76%[7]。胸腔积液多发生于入院后1～2周内。本组病人全部是在1周内出现胸水，无并发其它器官功能衰竭的普遍疗效较好，胰性胸水的形成具有自限性，因此多数患者不必行胸穿放液，除非有明确指征，一般不需要专门针对胸水的抗生素治疗。SAP合并胸水、胸腹水、胸腹水并心包积液共存时的死亡率呈递增趋势，发生积液的部位愈多，病死率可能愈高。当胸水较少，临床症状较轻时可能会对AP严重度的预测和判断发生错误。本组有3例入院时被误诊为轻症AP，因此对待AP尤其是SAP的患者均应进行详细的胸部检查，对疑有胸水者应立即摄X光照片，及早治疗，防止病情恶化，发生胰性胸水时出现其它器官功能损害的可能性较大，因此特别是对老年病人，要注意主要器官的功能状态，避免发生不必要的并发症[8]。
【参考文献】
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