内镜下氩离子凝固术对消化道息肉的治疗作用探讨

　　作者：孙旭芳 赵红明

　　摘 要 目的:探讨内镜下氩离子凝固术(APC)对治疗各种消化道息肉的作用价值。方法:广基扁平息肉19例(45枚)，行内镜下APC切除;细蒂息肉(蒂直径<0.8cm)4例(4枚)，行高频电圈套切除;大息肉(直径>2cm)和粗蒂息肉(蒂直径>0.8cm)4例(4枚)，行内镜下高频电切+APC序贯治疗。结果:内镜下APC皆能清除各种大小的广基扁平息肉，包括位于消化道弯曲处和结肠皱襞沟病灶，高频圈套切除细蒂息肉切口平整，无粘连、无碳化、无烟雾、无异味，手术视野清晰。高频电切+APC序贯治疗可完全根除大息肉和粗蒂息肉。少数病例有腹胀、治疗部位疼痛、发热等，但无出血、穿孔等严重并发症。结论:APC治疗广基扁平息肉简单、有效，结合智能电刀切除细蒂息肉较其他高频电刀更为安全。高频电切+APC序贯治疗大息肉和粗蒂息肉，可根除病灶，有效止血，降低复发率，APC为经内镜非接触性治疗消化道息肉的新方法，此法方便快捷、疗效较好、安全、易掌握，有一定的临床推广价值。

　　关键词 氩离子凝固术;高频电切;息肉;内镜治疗;内窥镜检查

　　消化道息肉是消化系统的常见病和多发病，因其发展具有潜在恶变倾向，应予以内镜下切除。氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)因其具有非接触性、轴向传导、侧向传导、自动导向和对深部组织损害较小 [1] 等特点，近年来内镜下APC已被国内外消化界广泛接受，主要应用于非静脉曲张消化道出血的内镜下止血、血管畸形病变、小隆起型病变、Barrett's食管及晚期肿瘤的姑息治疗 [2～3] 。本文旨在探讨氩离子凝固术(APC)对治疗各种消化道息肉的作用价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 材料　2002年12月～2003年3月，因腹痛、嗳气、返酸、腹泻和便血等症状来我院行电子胃镜和电子肠镜及病理证实为息肉的患者27例，男16例，女11例，年龄24岁～81岁，平均46.2岁。息肉部位:食管2枚，胃14枚，十二指肠1枚，直肠16枚，乙状结肠12枚，降结肠6枚，升结肠2枚。息肉直径:小于0.5cm20枚，～1.0cm22枚，～1.5cm4枚，～2.0cm3枚，～2.5cm2枚，大于2.5cm2枚。息肉形态:扁平型27枚，广基型18枚，亚蒂型4枚，有蒂型4枚(其中蒂直径小于0.8cm4枚，大于0.8cm4枚)。器械:主要设备为日本OLYMPUS GIF-Q240型内镜及CF-Q240Ⅰ型结肠镜，德国ERBE公司生产的APC300型氩离子凝固器，高频电流发生器为日本OLYMPUS PSD-20，设定氩气流量为2L/min～4L/min，功率40W～80W [4] ;胃肠道用APC探头直径2.3mm，长2.2mm。

　　1.2 方法 术前准备，所有患者均查血常规、出凝血时间，备血及心电图，术前均禁食水8h～12h，对大肠息肉常规清洁肠道，准备好凝血酶(2000U溶于100mL0.9%NS)，去甲肾上腺素(8mg溶于0.9%氯化钠溶液100mL)。术前首先打开氩离子凝固器的氩气钢瓶阀门，注满氩气。一般设置为氩气流量2L/min～4L/min，功率60W，电凝指数A60(专为氩离子凝固术配设)。在电子胃镜或电子肠镜的直视下，观察胃或结肠病灶，对于胃肠广基扁平息肉，经内镜钳道插入氩离子凝固器导管，导管伸出内镜头端，直至病灶上方0.5cm～1.0cm处，脚踏控制开关，以每次1s～3s的时间施以氩离子凝固治疗，以内镜下所有病灶灼除后粘膜平坦或略凹(烧灼后粘膜固缩塌陷所致)，直至病灶表面泛白、泛黄，甚至出现黝黑样变，APC治疗次数视病灶大小、质地情况自行决定，一般以内镜下整个病灶灼除为止。氩离子凝固治疗时，病灶周边粘膜初始发生肿胀，继而因蒸发而发生固缩和塌陷现象。对于大息肉(直径>2cm)和粗蒂息肉(蒂直径>0.8cm)者，则先以PSD-20圈套器切除，切割电流设置为30mv;2wk～4wk后复查内镜，息肉残留部分再行APC治疗。内镜电凝切除时切缘发生渗血或涌血情况时有发生，此时导入APC治疗可有效封堵出血灶，提高临床安全性。

　　2 结果

　　2.1 广基扁平息肉APC治疗　19例45枚广基扁平息肉，直径小于0.5cm的病灶APC治疗1次，病灶创面均凝固泛白，～1.0cm者需2次～3次，～1.5cm者需3次～5次，～2.0cm需5次～6次凝固治疗。其中4枚病灶分别位于贲门下大弯侧、十二指肠球部大弯侧、直肠-乙状结肠弯角处和乙状结肠皱襞沟，均1次完全灼除。本组2例在APC治疗过程中诉腹胀，经反复抽吸气体后缓解，1例治疗过程中，治疗局部有疼痛的副作用，但经1d～2d后均消失，未出现其他并发症。

　　2.2 细蒂息肉高频电切治疗　4例蒂直径小于0.8cm的息肉，则以高频电切圈套器切除，切口平整、无粘连、碳化、烟雾等，切面无出血、穿孔等并发症。

　　2.3 粗蒂大息肉高频电切+APC序贯治疗　4例息肉直径大于2.0cm，蒂直径大于0.8cm者，则先以高频电切圈套器置于大息肉近基底部的 蒂柄，收紧时稍遇阻力既通电凝固切除。1例切除后根部出现渗血行APC止血，其余2wk～4wk复查内镜见息肉坏死脱落，残留病灶再以APC完全灼平，治疗过程中未见出血、穿孔等。

　　3 讨论

　　目前临床上对消化道息肉治疗的主要方法有内镜下单极热凝、多极热凝、热探头和微波治疗等。这些方法虽有一定疗效，但因接触性电凝治疗存在探头粘连等不利因素，而非接触性激光电凝治疗又因其价格昂贵和严重的并发症而受到限制。氩离子凝固术是一种新型可控制的非接触性电凝技术，利用特殊装置通过氩气的离子化将能量导向靶组织表面，产生高温凝固起到止血和治疗组织，APC装置就是利用此工作原理产生效应的，其具有非接触性、轴向传导、侧向传导、自动导向和对深部组织损害较小等特点 [1] 。

　　我们采用内镜下APC治疗19例(45枚)胃肠广基扁平息肉，病灶直径小于0.5cm者，APC治疗1次，病灶表面凝固泛白，～1.0cm者需2次～3次，～1.5cm者需3次～5次，～2.0cm者需5次～6次凝固治疗，本组患者病灶均完全灼除。治疗过程中探头与组织不会发生粘连，产生的烟雾极少，不影响操作视野，单个病灶的治疗时间较短，与常规微波或热凝电极比较更为便捷。此外，在一些受解剖条件限制微波、热凝电极或粘膜切除术等操作技术的患者中，使用APC术则具有更好的灵活性和安全性。本组病例中有4枚病灶位于贲门口下大弯侧、十二指肠球部大弯侧、直肠-乙状结肠弯角处和乙状结肠皱襞沟，最初拟用微波治疗，通过调整内镜操作旋钮，变换患者体位，微波探头仍无法与病灶部位接触，遂改用APC治疗，利用其非接触性、侧向传导的特点，均完全灼平病灶。

　　内镜下高频电摘除有蒂息肉是治疗消化道息肉的首选方法。OLYMPUS开发的高频电装置PSD-20，具有电切、弱电凝、凝固3种功能，可感知与之接触的组织的电阻，在瞬间产生不同的电流、电压变化，进而自动控制其输出功率。本组4例细蒂息肉采用高频电切治疗，均一次套切成功，切口平整，无粘连、无碳化、无烟雾，术中、术后无出血、穿孔等迹象，与其他高频电刀相比，显得更加方便和安全。

　　大息肉和粗蒂息肉常有大血管存在，即使选择良好的电凝、电切指数，电凝切除时即时或术后出血甚至穿孔的可能性较大。近年来我们在内镜直视下用高频电切圈套器置于大息肉近基底部的蒂柄，收紧时稍遇阻力既通电凝固切除，圈套器未能切除的残余组织则即时或2wk～4wk后再行APC凝固清除，可根除病灶和有效止血，降低复发率。本组有4例大息肉和粗蒂息肉经处理后达满意效果，最大的1例为4cm～6cm大小的粗蒂绒毛管状腺瘤，1个月后复查肠镜，病变完全消失。我们认为高频电切+APC序贯治疗大息肉和粗蒂息肉，方法简单、疗效确切、安全性高，有一定的临床推广价值。

　　尽管APC有较多优点，但尚存在一定的问题，文献报道APC的并发症发生率小于1%，主要有腹胀、治疗部位疼痛、粘膜下积气导致迟发性穿孔，胃肠胀气，发热以及少见的治疗后局部肉芽肿性息肉和肠道气体爆炸副作用 [5] ，但多为个例报道，Jo-hanns的体外实验表明，即使将APC功率155W作用时间长达10s，浅表坏死仅达肌固有膜的25%，无穿孔发生 [6] ，国内亦有对猪胃粘膜行不同输出功率及作用观察APC的作用深度与范围，结果显示使用80W及5s作用时间，组织坏死深度不超过2mm，最深处仅达粘膜下层 [7] 。本组部分患者有轻微的治疗部位疼痛及腹胀等，但未有穿孔发生。1例于息肉切除后残端APC处理时出现粘膜气泡，第2天感觉上腹胀，服胃动力药后消失，无出血及穿孔表现，可能是由于氩气流量大(2L/min)所致。

　　吴云林等在40例胃肠扁平及广基息肉治疗中，5例患者(12.5%)术中及术后出现APC治疗部位疼痛，数小时～数天后缓解，未发生明显其他并发症。

　　上述结果表明，APC术在治疗息肉方面，可有效治疗渗血，且避免了后者可能出现的一些并发症。APC治疗广基扁平息肉简单、有效，结合智能电刀切除细蒂息肉较其他高频电刀更为安全。高频电切+APC序贯治疗大息肉和粗蒂息肉，可根除病灶，有效止血，降低复发率，APC为经内镜非接触性治疗消化道息肉的新方法，此法方便快捷、疗效较好、安全、易掌握，有一定的临床推广价值。

　　参考文献

　　[1] Wahab PJ，Mulder CJ，den Hartog G，Thies JE.Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy:pilot experiences.En-doscopy.1997，29:196～198.

　　[2] 吴云林，冯 莉，孙 波，等.氩离子血浆凝固术治疗胃肠广基扁平息肉和出血.中华消化内镜杂志，2001，18:325～327.

　　[3] 陈隆典，韩树堂，徐肇敏，等.氩离子凝固器内镜下治疗的探讨.中华消化内镜杂志，2002，19:221～223.

　　[4] Guenter Farin Alessandro Zambelli Paolo Botta Karl Ernst Grund.氩等离子体凝固在内镜下的临床应用.中华消化内镜杂志，2003，20:353～354.

　　[5] 冯 莉，吴云林，诸 琦，等.氩离子凝固治疗消化道息肉78例.世界华人消化杂志，2000，8(12):1336～1338.

　　[6]Johanns W，Luis W，Janssen J，Kahl S，Greiner L.Argon plasma coagulation(APC)in gastroenterology:experimental and clinic experi-ences.Eur J Gastroenterol Hepatol，1997，9:581～587.

　　[7] 冯 莉，吴云林，孙 波，等.氩离子凝固术对猪胃粘膜的凝固作用.中华消化内镜杂志，2001，18:164～166.