不同负荷剂量氯比格雷对急性ST段抬高性心肌梗死溶栓疗效分析

急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是临床常见急重症，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成导致冠状动脉急性完全闭塞引起相关供血区心肌坏死，病死率、致残率均高，及时开通梗死相关动脉(IRA)能有效降低病死率、改善预后。目前开通IRA主要方法有溶栓及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，直接PCI技术要求高，在大部分医院尤其是基层医院难以常规开展，药物溶栓仍是开通IRA的重要手段，溶栓治疗中抗血小板药物是重要组成部分，能明显降低死亡率、改善预后，主要包括阿司匹林、氯比格雷，其中阿司匹林负荷剂量300 mg已达成共识，但氯比格雷负荷剂量尚无统一标准。笔者旨在观察不同负荷剂量氯比格雷对急性STEMI溶栓的临床疗效，以期得出安全有效的负荷剂量氯比格雷，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月～2013年6月我科收治的急性 STEMI患者80例，诊断符合2010年《急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》[1]。入选标准：①持续性胸痛≥30 min; ②心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV或在2个或2个以上胸导联抬高≥0.2 mV;③年龄≤75岁;④发病时间 ≤6 h。排除标准：①有溶栓禁忌证;②严重心力衰竭(killip分级≥3级);③心源性休克;④发病>6 h;⑤拒绝溶栓。入选患者随机分为氯比格雷负荷剂量150 mg组40例与氯比格雷负荷剂量300 mg组40例。150 mg组男29例，女11例，年龄40～73岁，平均(58±7.3)岁。前壁心肌梗死25例，下壁心肌梗死10例，下壁+右室心肌梗死5例，发病距溶栓时间70～420 min，平均(245±71.6)min，300 mg组男30例，女10例，年龄39～75岁，平均(56.9±8.5)岁。前壁心肌梗死24例，下壁心肌梗死12例，下壁+右室心肌梗死4例，发病距溶栓时间80～400 min，平均(250±69.6)min。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：入组后常规予以心电监护、吸氧、镇痛等措施，并予以血常规、凝血功能、生化等检查，溶栓前均给以阿司匹林肠溶片(商品名：拜阿司匹林 德国拜耳制药公司)300 mg 嚼服，次日开始100 mg/d口服，150 mg组同时给予氯比格雷(商品名：波立维 杭州赛洛菲制药公司)150 mg嚼服，次日开始75 mg/d口服，300 mg组同时给予氯比格雷300 mg嚼服，次日开始 75 mg/d口服，然后予以尿激酶(丽珠集团丽珠制药厂)150万U 加入生理盐水中静脉滴注30 min，同时根据病情予以β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀、硝酸酯类药物应用，溶栓开始后每1小时复查心电图至溶栓后6 h，每4小时抽取静脉血送检心肌酶谱至溶栓后16 h，溶栓后12 h予以依诺肝素1 mg/kg皮下注射，每12小时1次共7 d，每3天复查血常规、粪便隐血、凝血功能至出院。

1.3 观察指标

1.3.1 溶栓再通率：参照2004年ACC/AHA发布的STEMI治疗指南中血管再通标准[2]：①胸痛2 h内基本消失;②心电图抬高的ST 段于2 h内回落>50%;③2 h内出现再灌注性心律失常;④血清 CK-MB峰值前移至14 h内;其中 其中②或④加其他任何1项或1 项以上判定为血管再通。

1.3.2 住院2周内主要不良心脏事件(MACE)发生率：包括再梗死、梗死后心绞痛、死亡发生率。

1.3.3 住院2周内出血事件发生率：按照TIMI出血分级标准分为：①主要出血：颅内出血或临床可见出血(包括影像学诊断)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dl;②小出血：临床可见出血(包括影像学诊断)，伴血红蛋白浓度下降3～5 g/dl;③轻微出血：临床可见出血(包括影像学诊断)，伴血红蛋白浓度下降<3 g/dl。

1.4 统计学方法：使用SPSS 16.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组间血管再通率比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。两组间MACE事件发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，详见表2。两组间TIMI主要出血、轻微出血差异均无统计学意义(P>0.05)，TIMI小出血在氯比格雷负荷剂量150 mg 组发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

3 讨论

急性STEMI主要是由于各种原因导致动脉粥样硬化斑块破裂，血管内皮下层胶原纤维暴露导致血小板黏附、聚集、释放形成血小板血栓[3]。活化的血小板提供磷脂酰丝氨酸表面参与凝血反应，同时斑块破裂暴露内皮下组织因子(TF)启动外源性凝血途径最终导致纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体交联成纤维蛋白网形成混合血栓，尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂，使纤溶酶原活化为纤溶酶，降解纤维蛋白原、纤维蛋白单体及交联纤维蛋白从而使血栓溶解，血管再通。尿激酶停药数小时后纤溶酶活性恢复原水平，但血浆纤维蛋白或纤维蛋白原的降低以及它们的降解产物的增加可持续12～24 h，血管再通后暴露血小板血栓及内皮下层，仍有再次闭塞可能，且溶栓药物能增加血小板的激活[4]。故溶栓后抗血小板、抗凝尤为重要，氯比格雷是二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂，干扰ADP介导的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚集[5]。Clarity研究表明，在STEMI患者溶栓后，双重抗血小板治疗(DAPT)使冠脉闭塞、死亡或心肌梗死危险性降低36%[6]。本试验发现150 mg负荷剂量氯比格雷与300 mg负荷剂量氯比格雷溶栓血管再通率及2周内MACE事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。考虑有如下可能：①血管完全闭塞主要是在斑块破裂血小板血栓形成基础上继发红色血栓形成，溶栓主要是通过纤溶酶原激活剂激活纤溶酶降解纤维蛋白级纤维蛋白原，从而溶解血栓，而抗血小板药物无明显溶解血栓作用。②溶栓再通后血管仍有闭塞可能，需要抗血小板聚集、抗凝药物应用，但氯吡格雷服用后发挥明显血小板抑制作用需要时间，剂量越大，起效时间越快[7]。大剂量氯比格雷口服后最快2 h 左右即可发挥明显的血小板抑制作用，但更大剂量的氯比格雷并不能明显提高血小板抑制作用[8]。而溶栓药物及纤维蛋白降解产物的抗栓作用可持续12～24 h，数小时后150 mg氯比格雷和300 mg氯比格雷血小板抑制作用相当。③溶栓前嚼服阿司匹林，阿司匹林起效迅速，30 min即有明显的血小板抑制作用，为氯比格雷发挥作用亦提供了一定的时间窗。另本试验发现150 mg负荷剂量氯比格雷组与300 mg负荷剂量氯比格雷组TIMI主要出血、轻微出血无明显差异与国内外研究相符[9-10]。结合本试验结果溶栓时予以150 mg负荷剂量氯比格雷与300 mg负荷剂量氯比格雷疗效相当，且小出血发生率低，更安全，溶栓时予以150 mg负荷剂量氯比格雷也契合了2013抗血小板治疗中国专家共识[11]。

4 参考文献

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[11] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(3):183.