超声内镜引导下细针穿刺活检术在上消化道黏膜下病变中的诊断价值

　　作者：陈浩，林李淼，夏宣平，王文星，薛战雄 作者单位：温州医学院第二附属医院 消化内科，浙江 温州 325027

　　【摘要】 目的:探讨超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA) 对诊断上消化道黏膜下病变的价值。方法:对15例胃镜诊断为上消化道黏膜下病变的患者进行EUS-FNA检查，部分病例检查结果与术后病理诊断相比较，评价EUS-FNA诊断准确性及安全性。结果:10例患者获得EUS-FNA术后诊断，EUS-FNA敏感性为66.7%。有4例患者随后进行了手术治疗，术后诊断均与EUS-FNA病理或涂片结果相符合，符合率达100%。所有患者均未出现严重并发症。结论:EUS-FNA诊断上消化道黏膜下病变安全、有效。

　　【关键词】 超声内镜检查; 细针穿刺活检; 黏膜下病变; 上消化道

　　自从超声内镜(Endoscopic Ultrasonography，EUS)应用于消化道疾病的检查以来, 上消化道黏膜下病变的诊断水平得到了明显的提高。但是仍有部分病变，尤其是普通电子胃镜下活检无明显异常的患者的诊断不能完全明确。超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS Guided Fine-needle Aspiration，EUS-FNA)能对上消化道黏膜下病变同时进行超声和细胞学检查，可以帮助明确诊断以及指导下一步的治疗。现将2006年9月至2007年5月于我科行EUS-FNA的15例病例情况报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组15例，其中男10例，女5例，年龄26～81岁(平均55.5岁)。临床表现进食梗阻感2例，上消化道出血2例，消瘦2例，上腹部疼痛4例，无明显症状5例。术前均已经过普通电子胃镜检查，部分病例行胃镜下黏膜活检术，均诊断为上消化道黏膜下病变。病变部位：胃部11例，食管4例。

　　1.2 仪器和方法 术前禁食，检查出凝血系列以及血常规。穿刺前均常规进行 EUS检查。超声内镜型号为Olympus(GF-UM2000)，使用超声频率为5.0、7.5、12 MHz。将超声内镜送入消化道腔内, 抽气注水后将超声探头置于病变附近，了解病变情况后进行穿刺。穿刺镜型号为Olympus GF-UCT2000，穿刺针用Olympus NA-10J-1(22G)。操作方法:按常规EUS操作法将探头插至病灶附近，显示病灶及其周边血流分布情况，选择合适的穿刺路径以及穿刺深度。在内镜引导下将穿刺针经过胃或食管壁刺入病灶，在10 ml负压下反复插抽3～5次，拔出穿刺针，将所抽吸出的组织液以及组织碎片进行涂片，如果抽吸出组织条，则放入甲醛溶液中固定，并及时送病理科检查。如果抽吸物量和(或)形状不理想，则重复上述穿刺一次。穿刺结束后观察穿刺点，如无明显出血，则退出穿刺超声胃镜，完成操作。术后禁食24 h， 给予抑酸、补液等对症支持治疗。

　　2　结果

　　病变均呈低回声，多呈类圆形，最大者6.5 cm×3.0 cm， 最小者0.6 cm×0.8 cm。15例中有5例无明显异常发现，EUS-FNA的敏感性为66.7%。有4例患者随后进行了手术治疗，术后诊断均与EUS-FNA病理或涂片结果相符合，符合率达100%。具体检查结果详见表1。

　　1例胃窦脓肿行EUS引导下脓肿穿刺抽吸引流术，术中内镜下见穿刺口流出较多淡黄色黏稠脓性液，原隆起性病变随之塌陷。术后口服抑酸剂以及抗生素1周，1个月后复查超声内镜，病灶基本消失。1例胃外压迫行EUS-FNA，两次均抽得血性液体，剖腹探查术发现脾切除术后残余小块脾脏紧贴胃壁并向胃内压迫。EUS-FNA发现胃窦恶性淋巴瘤，首先考虑为黏膜相关性淋巴瘤1例。该患者于外院多次胃镜活检，均无明显异常发现，拟诊“胃癌”而收住我院普外科，术前EUS-FNA使该患者避免了手术，而转入血液肿瘤科进一步诊治。本组EUS-FNA 15例无一例出现严重并发症如大出血、感染及内脏穿孔等。

　　3 讨论

　　上消化道黏膜下病变是向腔内生长的隆起性病变，表面有正常的黏膜覆盖。其来源既可以是邻近器官的腔外压迫，也可以是消化道管壁内黏膜下或肌层的病变。普通电子胃镜及活检对于这部分病变诊断价值有限。Vander Noot MR 3rd等[1]认为EUS-FNA能对胃肠道壁内外广泛的占位性病变，尤其是普通胃镜活检阴性的病变，提供准确的诊断。

　　3.1 EUS-FNA对胃肠道间质瘤的诊断价值 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors， GIST)是最常见的消化道间叶性肿瘤，最常发生在胃部。GIST起源于胃肠道间质干细胞—— Cajal细胞，其肿瘤细胞主要有两种形态,梭形细胞和上皮样细胞。本研究发现，认真负责的病理科医师可以提高GIST穿刺细胞涂片诊断的阳性率。Fu K等[2]术后复查了2例术前EUS-FNA漏诊的GIST病例的细胞涂片，发现了涂片上少许梭形细胞黏连呈层状或成簇存在。术前病理科医师误以为这些细胞是纤维组织和/或胃肠道管壁的平滑肌碎片而导致漏诊。目前认为CD34和CD117(KIT)是GIST特征性的免疫组化表型，EUS-FNA结合免疫组化染色诊断GIST准确有效[3，4]。Ando等[5]对23例GIST患者检查后发现：单用EUS的定性准确率仅为78%，而EUS-FNA可达91%。绝大多数的GIST具有潜在恶性，男性GIST患者因更具潜在恶性而引起重视[6]。EUS-FNA由于可以提供细胞学甚至病理学诊断而有助于GIST潜在恶性的判断，弥补了常规EUS单纯影像学检查的不足。Sato T等[7]认为如果采用随访观察和选择性治疗的措施，则三分之一的胃部黏膜下肿瘤的患者可以避免外科手术，随访期间并没有出现恶性肿瘤诊断延误的现象。所以，如果有条件进行EUS和最终的EUS-FNA的诊断随访，那么小的胃部黏膜下肿瘤应该进行保守的观察监测。

　　3.2 EUS-FNA对胃淋巴瘤、食管癌及胃癌的诊断价值 胃淋巴瘤始发于黏膜下层，常规活检诊断率仅为60%[8]。本研究中该例患者多次胃镜下活检均无明显异常发现，术前常规EUS发现病灶处胃壁呈明显低回声增厚，层次结构不清，浆膜层尚完整，浆膜层外可见数颗肿大淋巴结。仅此无法鉴别胃癌和淋巴瘤。EUS-FNA结果示胃窦恶性淋巴瘤，首先考虑为黏膜相关性淋巴瘤，排除了胃癌，从而使该患者避免了手术，而转入血液肿瘤科进一步诊治。Pugh JL等[9]认为EUS-FNA有助于深部淋巴瘤的诊断和分期，具有微创、费用较低、疗效较好等优点。

　　部分胃癌早期癌组织不累及黏膜层，因此，即使胃镜直视下反复活检阳性率也只有60%左右[10]，容易漏诊。本研究中1例病例，两次胃镜活检均未提示明显异常，由于EUS-FNA找到印戒细胞而使诊断明确，有利于下一步手术方案的制订。食管癌术后由于吻合口炎症、狭窄以及解剖结构的改变常常使得吻合口癌漏诊。EUS-FNA能发现吻合口处食管壁层次结构的异常并取得细胞学证据，明确食管癌复发，从而避免了盲目的食管癌术后吻合口狭窄内镜下扩张术对患者造成的进一步损伤。

　　3.3 EUS-FNA对胃外压迫性隆起病变诊断意义 胃外压迫分为生理性和病理性。生理性常见的如脾对胃底的压迫等。由于EUS对胃壁各层结构显示清晰，易于鉴别外压性隆起与胃壁本身病变。本研究中1例常规超声内镜怀疑胃外脾脏外压，但不支持的依据是患者有脾切除术病史，病灶呈类圆形，大小仅2.5 cm×2.0 cm。遂行EUS-FNA检查，两次均抽得血性液体，涂片发现大量红细胞，高度提示脾脏外压可能。术后证实为脾切除术后残余脾脏胃外压迫导致局部胃腔表面溃疡形成并伴大出血。故EUS-FNA穿刺如果抽得血性液体，除考虑穿刺损伤之外，还应该考虑穿刺入脾脏等血供丰富的脏器组织可能。

　　3.4 EUS-FNA对胃壁脓肿的诊断价值 胃壁脓肿十分罕见，这与胃壁血供丰富和胃酸的抗菌作用有关。胃壁脓肿起源层次因病因不同而各异，其声像图随病程不同而改变，EUS-FNA可明确诊断[11]。本研究中该例患者EUS-FNA不仅明确诊断，同时也提供了下一步EUS引导下脓肿穿刺抽吸引流术，治愈了疾患。

　　3.5 EUS-FNA检查的安全性 上消化道黏膜下病变EUS-FNA常见的并发症为出血、感染和穿孔，报道的发生率为0.5%～1%。迄今，国外的多个临床研究均未发现有严重的并发症出现[12，13]。本研究病例无一例出现明显并发症也说明EUS-FNA是一项安全的检查方法。

　　总之，EUS已成为目前鉴别黏膜下肿瘤的首选方法[14]。但是单独使用EUS进行影像学检查对部分病例较难进行准确诊断，特别是对于普通胃镜活检阴性的病变以及来源于第3、4层的低回声团块更应该尽可能地进行EUS-FNA组织学确诊[15]。EUS-FNA是一项安全有效的技术，对上消化道黏膜下病变具有极高的诊断价值。

　　【参考文献】

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