芬太尼联合异丙酚在食管静脉曲张套扎中的有效性和安全性分析

　　作者：黄唯，王安，梁华敏，郭婷婷，郑梅兰 作者单位：暨南大学附属第三医院、珠海市人民医院消化内科，广东珠海 519000

　　【摘要】目的 探讨芬太尼联合异丙酚用于食管静脉曲张套扎治疗的疗效和安全性。方法 73例肝硬化患者分为芬太尼联合异丙酚组(I组)、镇静剂组(Ⅱ组)和普通胃镜组(Ⅲ组)，共进行114例次内镜下套扎术，比较各组胃镜操作时间、视野清晰度、术中不适反应和呼吸、心率、血压、血氧饱和度变化。结果 I组胃镜操作时间明显短于Ⅲ组(P<0.05)，I组及Ⅱ组视野清晰度明显高于Ⅲ组(P<0.05)。除I组患者术中血压有一过性下降外(P<0.01)，各组的呼吸、心率、血氧饱和度无明显变化，但I、Ⅱ组术中不适反应少。结论 芬太尼联合异丙酚实行食管静脉曲张套扎术疗效良好，不适反应少。

　　【关键词】 芬太尼 异丙酚 食管静脉曲张 套扎

　　Efficacy and safety of combined administration of fentany and propofol in endoscopic variceal ligation

　　HUANG Wei, WANG An, LIANG Huamin, GUO Tingting, ZHEN Meilan

　　(Department of Gastroenterology, Zhuhai People's Hospital, Zhuhai 51900, China)

　　Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of combined administration of fentany and propofol for endoscopic sedation in patients with esophageal varices.Methods Seventythree patients with liver cirrhosis were randomly divided into three groups: fentanylpropofol group (group I), sedation group (groupⅡ) and conventional endoscopic ligation group (group Ⅲ); 114 endoscopic ligations were performed in all patients. Operation time, legibility of visual field, respiration, heart rate, blood pressure, SPO2, and intraoperative adverse effects were compared among all groups.Results The operation time in group I was significantly shorter than that in group Ⅲ (P<0.05),but the legibility of visual field in groups I and Ⅱ was superior to that in group Ⅲ (P<0.05).The respiration, heart rate and SPO2 remained normal during operation in all groups except temporary hypotension in group I (P<0.01). The intraoperative adverse effects were fewer in groups I and Ⅱ compared with group Ⅲ.Conclusion The combined sedation of fentanyl and propofol is effective and safe in endoscopic variceal ligation.

　　Key words: fentanyl; propofol; esophageal varices; loop ligature

　　内镜下食管脉套扎术(EVL)是目前治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的主要有效方法，危险小，成功率高;但常规胃镜检查是一种外源性刺激，可诱发机体产生应激反应，使儿茶酚胺等激素水平显著升高，引起循环系统变化，甚至诱发严重心脑血管并发症[1]。胃镜下治疗，由于操作时间长，患者痛苦大，从而产生紧张、恐惧心理，增加术中并发症的发生，甚至拒绝再次治疗。而无痛胃镜下行EVL，万一治疗失败出现大出血，极易导致窒息危及生命。异丙酚是一种新型短效和强效静脉麻醉药，具有麻醉效能强、起效快、维持时间短、恢复平稳、苏醒迅速、可控性强等特点，适合消化道内镜检查时的清醒镇静。芬太尼是一种强镇痛药，与异丙酚合用，可明显增强麻醉效能，使术中麻醉效果更为满意[2]。为此，笔者将两者联合用于食管静脉曲张套扎术114例次，并对其治疗的安全性和有效性进行了分析。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例与分组

　　于2005年3月至2008年5月选择肝硬化患者73例，其中男48例，女25例，美国麻醉学医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，无长期服用镇静药史，无心血管、呼吸、神经系统及精神病史。共进行内镜下治疗114例次，73例患者分为芬太尼联合异丙酚组(Ⅰ组)、镇静剂组(Ⅱ组)和普通胃镜组(Ⅲ组)。Ⅰ组36例，共治疗55例次，男24例，女12例，年龄(45±8)岁;ChildPugh分级A级9例，B级23例，C级4例。Ⅱ组21例，共治疗37例次，男16例，女5例，年龄(46±7)岁;ChildPugh分级A级8例，B级11例，C级2例。Ⅲ组16例，共治疗22例次，男11例，女5例，年龄(47±6)岁;ChildPugh分级A级5例，B级9例，C级2例。3组的年龄、性别、ChildPugh分级和内镜下治疗方法无明显差异，具有可比性 。

　　1.2 治疗方法

　　检查前安置多功能心电监护仪，安静坐位休息10～30min，检查时取左侧卧位。Ⅰ、Ⅱ组受检者建立静脉通道，鼻导管持续给氧2 L/min。Ⅰ组给予芬太尼1μg/kg，30～60 s静脉注入(年龄>60岁的患者减量1/3)，再用异丙酚缓慢静脉注入至睫毛、角膜反射消失即停注药(专业麻醉师给药)。Ⅱ组以2%利多卡因咽喉局部喷洒麻醉，操作前10 min给予杜冷丁50 mg静注，安定5 mg静注。Ⅲ组以2%利多卡因咽喉局部喷洒麻醉。术中当心率<50次/ min注入阿托品0.5mg，血压<70/40mmHg时注入麻黄素3mg，并根据情况调整;血氧饱和度<90%抬高下颌，加大氧流量至5 L/min。

　　采用OLYMPUS GIFXQ240型胃镜，结扎器为日本富士管子下结扎器。

　　1.3 观测指标

　　记录术前、术中(镜下治疗操作时)、术后的心率、血压、呼吸、血氧饱和度、患者术中不良反应，术中出血情况，术前及术后7d检查肝功能及凝血功能。

　　1.4 统计学处理

　　数据处理采用SPSS13.0 for Windows 统计软件(SSPS Inc)。计量资料以(±s)表示，采用配对t检验或单因素方差分析。计数资料的比较采用χ2检验和精确概率法。等级资料用Radit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度值的变化

　　Ⅰ组应用静脉麻醉药物后收缩压及舒张压术中与术前比较有明显下降(P<0.01)，但为一过性，术后恢复至术前水平。Ⅱ、Ⅲ组收缩压及舒张压术中与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。各组心率、呼吸、血氧饱和度术中与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 3组患者术前、术中、术后心率、血压、呼吸、血氧饱和度的情况(略)

　　2.2 3组患者术前、术后7d肝功情况

　　3组术前与术后7d血谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间均无明显变化(P>0.05)，见表2。表2 3组术前及术后肝功能的情况(略)

　　2.3 不良反应及并发症

　　Ⅰ组患者发生术中咳嗽5例次(9.1%)，恶心2例次(3.6%)，躁动2例次(3.6%)。Ⅱ组发生术中咳嗽4例次(10.8%)，恶心3例次(8.1%)，躁动2例次(5.4%)。Ⅲ组发生术中咳嗽10例次(45.5%)，恶心8例次(36.4%)，躁动9例次(40.9%)。以Ⅲ组的不良反应及并发症的发生率为高。Ⅰ组及Ⅱ组无1例出血，而Ⅲ组有1例因剧烈恶心、呕吐造成食管出血，用三腔二囊管压迫治疗后出血控制。术后发生咽痛者：Ⅰ组5例次，Ⅱ组6例次，Ⅲ组8例次。在对内镜操作耐受方面，Ⅰ组患者对胃镜治疗无畏惧心理，进镜、术中治疗无痛苦感觉，较Ⅲ组耐受性明显提高;而Ⅲ组易产生恐惧心理，术后有22.7%(5例)患者表示不能再次接受同样治疗。

　　2.4 3组患者镜下视野满意度及食管蠕动情况比较

　　对3组患者视野满意度判定：无分泌物或极少量分泌物完全不影响视野为满意;分泌物不多对视野无明显影响为较满意;分泌物较多影响视野，但对操作无明显影响为一般;分泌物很多影响观察，需反复调整内镜或冲水才能完成操作为不满意。对食管移动情况的满意度判定：食管无可见明显移动为满意;食管有可见蠕动，但不影响操作为较满意;食管有较强烈蠕动，对镜下操作有一定影响为一般;食管有强烈蠕动或明显恶心、呕吐严重影响操作为不满意。Ⅰ组及Ⅱ组视野清晰满意度及食管蠕动满意度明显高于Ⅲ组(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ组间比较则差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。 表3 对3组患者镜下视野及食管蠕动情况满意度的评估(略)

　　2.5 术中操作时间及清醒时间

　　Ⅰ组胃镜下操作时间8～20min，平均(11±4)min。检查结束后患者约2～7min清醒，认知能力迅速恢复，无任何痛苦回忆，100%愿意再次检查及治疗。Ⅲ组胃镜下操作时间约15～30min，平均(20±5)min，明显长于Ⅰ组(P<0.05)，患者均有不同程度的痛苦，以恶心、胸痛为主要表现，有5例患者不愿意再接受第2次内镜检查治疗。Ⅱ组患者操作时间11～23min，平均(14±5)min，与Ⅰ组和Ⅲ组比较均差异无统计学意义(P>0.05)，但患者仍有明显恶心，且视野欠佳。

　　3 讨论

　　内镜下食管曲张静脉套扎术治疗是预防肝硬化并食管曲张静脉破裂出血的有效方法，不仅止血成功率高，多次治疗可使曲张静脉很快消失。在普通胃镜下行食道静脉套扎术，患者容易因紧张、恐惧而产生恶心、呕吐、分泌物多，影响内镜插入及内镜下观察，容易导致套扎失败和大出血。

　　无痛苦胃镜可减轻胃镜受检者的痛苦，缓解其紧张、焦虑、恐惧感，使受检者有更好的依从性[34]，有利于上消化道疾病的诊治，因而很多欧美发达国家提倡无痛苦胃镜的检查[56]。

　　本研究结果显示，使用芬太尼联合异丙酚镇静胃镜下行食道静脉套扎术与无痛胃镜和常规胃镜的对比研究中，发现Ⅰ组55例次患者套扎术均成功，而且手术时间明显缩短，而且操作医生的视野清晰，满意度高，优于普通胃镜和使用安定进行镇静的治疗，与最近的meta分析的结果一致[7]。

　　在安全性方面，Ⅰ组未发生大出血等严重并发症，咳嗽、恶心、呕吐、躁动等反应明显低于Ⅲ组，与Ⅱ组相仿，患者依从性好。所有治疗组用药前后检查肝功能并无显著变化。因此胃镜下对肝硬化食道静脉曲张套扎术是安全的，不失为一种较好的方法。

　　但本研究在1家医疗机构进行，因此可能存在选择性偏倚，明显的结论还需其他内镜中心进一步研究明确。在治疗费用上，芬太尼联合异丙酚也明显高于其他2组(资料未显示)。而且芬太尼联合异丙酚合适剂量也值得进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1]Cohen L B, Hightower C D, Wood D A, et al. Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using lowdose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam[J].　Gastrointest Endosc，2004, 59(7):795803.

　　[2]Agostoni M,Fanti L,Arcidiacono P G,et al.Midazolam and pethidine versus propofol and fentanyl patient controlled sedation/analgesia for upper gastrointestinal tract ultrasound endoscopy: a prospective randomized controlled trial[J]. Dig Liver Dis, 2007, 39(11):10241029.

　　[3]Wurz S M, Bernstein B. Propofol or process: what really affects efficiency[J]?　Gastroenterol Nurs, 2004, 27(2):6973.

　　[4]Padmanabhan U, Leslie K. Australian anaesthetists' practice of sedation for gastrointestinal endoscopy in adult patients[J]. Anaesth Intensive Care, 2008,36(3):436441.

　　[5]Cohen L B, Dubovsky A N, Aisenberg J, et al. Propofol for endoscopic sedation: A protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist[J]. Gastrointest Endosc, 2003,58(5):725732.

　　[6]Koshy G, Nair S, Norkus E P, et al. Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy[J]. Am J Gastroenterol, 2000,95(6):14761479.

　　[7]Qadeer M A, Vargo J J, Khandwala F, et al.　Propofol versus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a metaanalysis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2005, 3(11):10491056.