31例老年性下消化道大出血的临床观察

　　作者：阳建会 作者单位：广东省东莞市石排医院内科，广东 东莞 523330

　　【摘要】 目的：探讨老年性下消化道大出血保守治疗策略。方法：我院2007年2月～2009年4月门诊及住院31例经胃镜证实为下消化道大出血患者，均予生长抑素首剂250μg静脉推注后，续以250μg/h的速度连续静滴72h，观察止血效果。结果：用药后24h、48h、72h止血率分别为61.3%、80.6%和87.1%，有效止血开始起效时间为(6.6±5.0)h,出血停止时间为(12.0±9.4)h。除1例患者首剂静脉推注时有一过性恶心、呕吐外，其余患者未见副作用。结论：生长抑素能安全、有效地治疗下消化道大出血。

　　【关键词】 下消化道大出血;抢救;生长抑素

　　Hemorrhage of lower digestive tract in 31 old patients

　　Yang Jianhui

　　(Department of Internal Medicine, Shipai Hospital in Dongguan Dongguan 523330, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To explore effective treatments for hemorrhage of lower digestive tract in old patients. Methods: Thirtyone senile patients who visited our hospital during February 2007 and April 2009，and were confirmed as hemorrhage of lower digestive tract were treated with an initial dosage of 250μg somatoastatin, followed by a 72hour continuous infusion of 250μg /h. The treatment effects were observed. Results: Bleeding was under control in 61.3%、80.6% and 87.1% patients 24, 48 and 72 hours after the treatment. Time of initial effectiveness was (6.6±5.0) h, and time for complete control was (12.0±9.4)h. Only one case showed nausea and vomiting during the administration of the initial dosage of somatostatin. No other side effect was observed in any case. Conclusion: Somatostatin is effective and safe for treating hemorrhage of lower digestive tract.

　　[KEY WORDS] Hemorrhage of lower digestive tract; Rescue; Somatostatin

　　急性下消化道大出血发生率虽然明显低于急性上消化道大出血，但病因诊断比较困难，特别是小肠出血[1]。如：内镜检查难度大，患者不易耐受;放射性核素显像(ECT)在肠腔大量积血时定位准确性受影响;肠道钡餐检查在急性出血期列为禁忌，因此判断出血原因十分困难。

　　对于急性下消化道大出血手术高危人群，如年老体弱、合并多脏器病变、多系统功能衰竭或不愿接受手术的患者，积极进行内科保守治疗，把握抢救时机，可望提高抢救成功率。但临床观察发现，这类患者经常规输血、止血、制酸等治疗效果不佳。

　　我院2007年2月～2009年4月门诊及住院部经胃镜证实为下消化道大出血患者31例，均予生长抑素治疗，止血效果安全、有效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院2007年2月～2009年4月门诊及住院部经胃镜排除十二指肠降部以上病灶，证实为下消化道大出血患者31例，其中男性22例，女性9例，年龄60～95岁，平均年龄(78±10.5)岁,体重40～73kg，平均(52±618)kg。经ECT、全消化道钡餐、肠镜检查或手术证实，31例患者中，空肠部位疾病引起出血8例、回肠部位疾病引起出血12例、结肠部位疾病引起出血11例。所有患者均具备以下临床表现：(1)短期内频繁排出暗红色至鲜红色大便，出血量约1200mL以上;(2)收缩压下降，有2次以上收缩压≤10kPa，卧床脉率≥120次/min;(3)血常规：HB≤60g/L, RBC≤2.5×109/L;(4)经常规止血治疗和输血治疗2 d，并用其它急救措施，血压仍不稳定或虽有回升，但停止输血又下降者，手术暂不宜进行或患者拒绝手术。另外，31例中，腹痛22例(右下腹痛2例，左下腹痛15例，脐周痛5例)，腹胀3例，下腹包块3例，脐周包块1例，左下腹包块2例。

　　1.2 方法

　　所有患者均经补液、输浓缩红细胞、血浆、先后或联用洛赛克、止血敏、PAMBA、维生素K、立止血、口服冰盐水去甲肾上腺素、口服凝血酶等治疗2 d无明显改善后给予生长抑素250μg静脉推注，随后给予250μg/h持续静脉微泵维持24～72h，并常规给予补液、输浓缩红细胞、血浆、抗纤溶药物等对症治疗。观察止血效果，观察指标为：(1)患者大便情况;(2)患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度;(3)患者输液量及尿量;(4)血常规、大便潜血;(5)药物副作用。

　　1.3 疗效评价标准

　　(1)血便由稀变稠;排便次数或(和)每次排出量减少至停止，肠鸣音减弱;(2)血压升高至正常稳定，心率恢复至正常并稳定，休克症状改善、尿量增加;(3)红细胞、血红蛋白与细胞压积回升。

　　2 结果

　　本组下消化道大出血31例，使用生长抑素后，12h内止血13例(41.9%)，24h内止血19例(61.3%)，24～48h内止血25例(80.6%)，48～72h内止血27例(87.1%)，72h内出血未止血4例(12.9%)，用药后，药物开始起效起时间为(6.6±5.0)h，出血停止时间为(12.0±9.4)h。

　　31例患者中，1例在首剂用药时出现一过性恶心、呕吐，经调整输出液速度后上述症状很快缓解，推测此不良反应与给药速度过快有关。

　　3 讨论

　　由于急性下消化道大出血患者出血部位诊断困难，且肠腔大量积血或血块，术中肠镜易受肠腔积血和血块干扰，手术治疗盲目性大，加之老年人因心、肺、肾等多脏器病变、多系统功能衰竭不能耐受手术或不愿意接受手术，而且运用小肠镜检查操作难度大，完成检查所需时间长(平均6～10h)，同时肠镜检查会给患者造成不同程度的痛苦和不适，也会影响检查顺利进行及检查结果，此外缺少检查前的充分准备亦会影响肠镜检查结果[2]。积极进行内科保守治疗，及时把握抢救时机，十分关键。

　　生长抑素是一种由14个氨基酸组成的肽类激素，对下消化道出血的止血机制尚未完全清楚，但主要包括以下几方面：(1)降低门静脉压力。通过抑制内脏血管舒张肽类的释放，引起选择性内脏血管收缩，从而减少门静脉和侧支循环的血流量，降低门静脉压力;还可通过抑制胰高血糖素的释放降低门静脉压力、减少奇静脉血流降低门静脉内压。 (2) 冲击剂量生长抑素能减少门静脉压力39%～43%。(3)能降低胃肠血流阻力，但对肝血管阻力、心脏排出量、心率、体循环压力、周围血管阻力等无明显影响。(4)抑制肠道蠕动，减少机械刺激。(5)生长抑素有细胞保护作。(6)抑制胃酸、胃蛋白酶、胆汁、肠液等分泌，减少这些物质对病灶部位的刺激，促使病灶修复。(7)可明显减少胃肠减压量，并维持较低水平，促进肛门排气，从而使肠腔内容物明显减少，肠壁张力降低，病灶肠壁牵拉明显减轻。

　　本组31例出血量大，出血部位累及小肠结肠、直肠，且出血迅速，应用生长抑素后止血效果明显，72 h止血有效率为87.1%，且对全身血流动力学无明显影响，止血开始时间多在用药后5～8 h。全部病例均有大量出血，经胃镜检查排除上消化道止血且用药前仍有活动性出血，采用密切临床观察和严格判断标准判断止血效果，结果说明生长抑素止血效果十分有效。在治疗过程中仅有1例在首剂静脉推注时发生一过性恶心、呕吐，且症状轻微。本组病例全部为60岁以上的老年患者，这说明老年患者对生长抑素治疗的耐受性较好。由于老年患者多有血管硬化，血管脆性增高，血管收缩功能差，凝血机制可能受影响等因素，大出血患者常规治疗效果不佳，垂体后叶素对老年患者可诱发性心肌梗死、心绞痛或脑出血，对年轻患者亦有腹痛、胸闷、呼吸困难等副作用，且治疗效果不佳。因此，采用生长抑素对下消化道大出血患者进行急救，可扩大患者适应范围，提高抢救成功率。

　　尽管生长抑素不能从根本上逆转下消化道出血的病理生理基础，但使用生长抑素可尽早止血，控制病情，为进一步检查和治疗创造机会，提高患者抢救成功率和生存率。

　　【参考文献】

　　1 黄祥忠,高峰,沈炜,等.介入法在小肠出血诊治中的临床应用[J].实用临床医药杂志,2008,12(9):129130.

　　2 芩国浩.急性下消化道大出血的外科急诊治疗策略[J].中外医疗，2008，16：2728.

　　3 Wright AS, Rikkers LF. Current management of portalhypertension[J]. J Gastrointest Surg, 2005,9:9921005.

　　4 Harris AG. Octreotide in the treatment of disorders of tegastrointestinal tract[J]. Drug Investigation,1992,4(Suppl 3):9.

　　5 Jenkins SA, Berein A. Review article: the relative effectiveness of somatostatin and octtreotide therapy in pancreatic.disease[J]. Aliment Pharmacol Ther, 1995,9:34961.

　　6 Hall R, Page MD, Digesteguez C, et al. Somatostatin: A historical perspective[J]. Hormone Res，1988,19:503.

　　7 钟国辉.生长抑素在术后早期炎性肠梗阻的临床应用(附例分析)[J].国际医药卫生导报，2005,11(4):8283.