上消化道黏膜下病变的内镜下切除
发表时间：2010-05-13 浏览次数：506次
作者：陈锦龙 叶淑芳 作者单位：311201 浙江萧山医院(陈锦龙) 323000 浙江丽水中心医院医院(叶淑芳)
关键字：上消化道黏膜下病变的内镜下切除
上消化道内镜检查时常发现有黏膜下病变，而黏膜下病变有相当一部分为间质瘤，且有恶变的可能，需长期随访或手术切除[1，2]。为了明确诊断和切除病变这两方面考虑，作者对直径<2cm的18例黏膜下病变，在内镜下采用黏膜切除术的方法进行了黏膜下病变切除手术。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年1月至2006年10月，本科共做5万余例胃镜检查，发现黏膜下病变32例。选择病变直径0.8～2.0cm且患者同意的18例，在胃镜下进行了病变切除术，其中胃黏膜下病变10例;食管黏膜下病变8例;男8例，女10例，年龄28～68岁(平均42.5岁)。5例术前胃镜下活检报告为平滑肌瘤，5例术前内镜超声提示为间质病变(超声提示来源于黏膜肌层)。
1.2 方法
应用Olympus GIF-XQ140、260型电子胃镜、Olympus公司透明先端帽和MAJ-339尼龙圈、Olympus NM-23L注射针、Olympus PSD-20或ERBE高频电发生器。术前检查凝血功能，肌肉注射654-2针10mg，其余术前准备与常规内镜检查相同。预先准备好高频电发生器、注射用生理盐水、内镜用注射针，将MAJ-339尼龙圈装入释放装置，在胃镜前端安置透明先端帽，并检查吸引器的吸力大小。根据病变大小确定穿刺角度和深度，在病灶的底部注射生理盐水(15～20ml)，退针后即从活检孔插入带释放装置的MAJ-339尼龙圈，到达透明先端帽，即将透明先端帽紧贴病灶的表面，进行负压吸引，在病灶完全吸入透明先端帽时，收紧MAJ-339尼龙圈(注意术前必须确认收紧度，以避免机械性切割)，去除负压后，观察MAJ-339尼龙圈结，观察结扎后黏膜下病变的形态，并且试用活检钳提拉病变头部以确认未将固有肌层或全层结扎。选择混合高频电流，使用圈套器在尼龙圈上方进行电切，观察局部无活动性出血后将标本吸入透明先端帽中退镜，常规术后予以制酸、禁食、补液治疗，使用抗生素3d，必要时在术后4～7d复查胃镜。术后4～6个月复查胃镜。
2 结果
17例黏膜下病变完全切除，1例病变底部有少量残留;术后病理报告平滑肌瘤16例，脂肪瘤1例，胃窦部纤维瘤1例。食管下段2例术后有胸骨后疼痛。未见明显的消化道出血情况。病变较大的5例在术后4～7d复查胃镜，镜下可见局部溃疡形成。15例术后4～6个月复查胃镜，局部黏膜已完全修复，未见复发情况。
3 讨论
黏膜下病变多呈山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，病变多来源于黏膜层以下，如果直接使用圈套器进行电切，容易导致出血和穿孔，病变不易完全切除，外科手术治疗则费用大患者痛苦也大。采用在病变下方注射生理盐水+透明帽辅助下的尼龙圈结扎+高频电刀切除的方法，还可以减少并发症。
内镜下治疗黏膜下病变的方法较多，有直接进行内镜下高频电切除术、内镜下圈套结扎术[3～5]，但上消化道黏膜下病变来源于黏膜下层或肌层，直接使用圈套进行高频电切除术有时不易完全切除，其次在切除时不易控制电切深度，容易导致消化道穿孔;而单纯行内镜下圈套结扎术，虽较安全，但无法获得病理标本，要获得病理标本必须在术前进行超声引导下穿刺活检[3]。在内镜下注射生理盐水后+尼龙圈结扎+电切为消化道黏膜切除方法之一，在病变的下方注射足量的生理盐水后可以使黏膜下肌层的病变隆起，在透明先端帽的辅助下使用尼龙圈进行结扎，结扎时不易扎及固有肌层;来源于固有肌层的黏膜下病变，根据良性病变呈膨胀性生长的特点，内镜下呈山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型表现的平滑肌瘤，根据黏膜面隆起的大小，可以大概估计病变的直径(有条件时应进行超声内镜检查)，然后决定注射针的进针深度和角度，在病变的底部注射生理盐水，以利于病变与正常组织的分离，避免在吸引时造成全层吸入透明帽，导致全层结扎和电切。在尼龙圈结扎后进行电切的优点是结扎后可以确认食管或胃壁有无全层被结扎，以避免穿孔的发生，同时在结扎后进行电切，由于局部有明显的“蒂”部，电切时可以降低电切功率，减少凝切时间，容易控制凝切的深度。
有文献报告[6]，内镜下采用类似黏膜病变切除术的方法进行黏膜下病变的切除，安全有效，但作者手术时还是使用高频超声探头进行评估，以了解切除的深度。根据文献和作者的经验，直径<2cm的山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型黏膜下病变，内镜下采用注射生理盐水+尼龙圈套结扎+电切的方法安全有效。
【参考文献】
1 孙思予. 黏膜下病变(上皮下病变)的诊断. 见：孙思予主编. 纵轴内镜超声诊断及介入技术. 北京: 人民卫生出版社, 2002. 79～91.
2 邸旭，马云起. 胃肠道间质瘤的诊治进展. 中国综合临床, 2006,6:571～572.
3 孙思予，王占辉，夏玉亭，等. 内镜下圈套结扎在治疗上消化道黏膜下病变中的应用.中华消化内镜杂志，2003,20: 88～89.
4 苏鲁，潘洪珍，洪梅燕.食管黏膜下病变的内镜电切术.中华消化内镜杂志，2001,18:49.
5 李文波，张修礼，陈桂荣.高频电切除术在微小食管黏膜下病变诊断和治疗中的作用.临床消化病杂志, 2004, 16: 157～158.
6 Waxman I, Saitoh Y, Raju G S, et al. High-frequency probe EUS-assisted endoscopic mucosal resection:a therapeutic strategy for submucosal tumors of the GI tract .Gastrointestinal Endoscopy，2002,55(1)：44～49.
