鼻胆管引流在急性胆源性胰腺炎中的应用价值

作者：姚时春，杨俊文，马升高，胡祥鹏，吴明    作者单位：温州医学院第一附属医院　消化科，浙江 温州 325000 【摘要】  目的:评价急性胆源性胰腺炎患者早期行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及鼻胆管引流（ENBD）治疗的安全性和临床疗效。方法:将104例急性胆源性胰腺炎住院患者分为A、B两组，A组行ERCP及ENBD检查和治疗，B组行内科保守治疗，分别观察其疗效和并发症。结果:A组患者治愈率达98％，无严重并发症发生，未见因ERCP检查和治疗而使病情加重者，各临床观察指标均明显优于B组。结论:早期内镜介入及ENBD治疗急性胆源性胰腺炎具有微创、安全、有效、快速解除胆管急性梗阻及防止胆汁胰管反流的特点。

【关键词】  急性胆源性胰腺炎；内镜逆行胰胆管造影；鼻胆管引流

    急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎中最常见的类型，约占急性胰腺炎的15%～50%，病死率达20%～35%[1]。近年来，随着内镜介入治疗技术的发展，急性胆源性胰腺炎不再被认为是逆行胰胆管造影（ERCP）的禁忌证[2]。ERCP及鼻胆管引流术（ENBD）逐渐成为治疗急性胆源性胰腺炎的有效手段[3]。我院自2002年1月－2007年7月间收治104例急性胆源性胰腺炎患者，对其中67例行ERCP及ENBD，37例行保守治疗，分析比较其治疗效果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  胆源性胰腺炎的诊断标准为:①急性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、腹胀；②上腹部压痛、反跳痛等；③血尿淀粉酶升高；④肝功能检验提示血ALT、AST、ALP、GGT增高和(或)胆红素增高；⑤超声、CT或MRCP提示胆管扩张和(或)胆管结石、胆囊结石；⑥超声、CT检查提示急性胰腺炎(AP)的影像学改变，并参照中华医学会外科学分会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[4]。凡由ERCP并发的化学性急性胰腺炎和其他原因引起的急性坏死性胰腺炎均需排除。104例中男67例，女37例，年龄15～87岁（54.5±16.5）岁。85例以往有胆道疾病史，17例曾有胆道、胰腺手术史。常规检查发现胆总管结石89例，胆囊结石23例，其中胆总管合并胆囊结石17例，单纯影像学检查发现胆总管扩张9例。104例中合并显性黄疸患者77例，仅肝功能黄疸指数或其他胆道梗阻实验室指标升高而无显性黄疸患者27例。104例中内镜介入治疗组67例，内科保守治疗组37例。两组年龄、性别等因素差异无显著性。

    1.2  治疗方案  内科保守治疗组治疗用药方案与常规诊疗规范相同。患者入院后均先行保守治疗，包括禁食、胃肠减压、抗感染、补液、抑制胰腺分泌及联合应用中药柴芍承气汤等治疗，同时严密观察病情变化，其中内镜介入治疗组患者依病情在发病1～7 d内行ERCP检查，选择性行十二指肠乳头球囊扩张术、乳头括约肌切开术及胆总管取石、鼻胆管引流术。

    内镜介入治疗方法：采用 OlympusTJF-200，TJF-240型电子十二指肠镜，鼻胆管采用国产9?2Fr1.7 m聚氯乙烯管。常规行ERCP检查及乳头括约肌切开胆管取石术，术毕放置鼻胆引流管。放置方法：在胆管造影成功后退出造影导管或电刀保留斑马导丝，沿斑马导丝插入鼻胆管，X线透视下调整至适宜位置。退镜前十二指肠镜的大小旋钮先解锁，然后从活检孔道边插入引流管边退镜。当镜头刚退出患者口腔时，助手固定鼻胆管，拔出内镜和导丝。利用涂过石蜡油的导尿管插入患者鼻道，术者将导尿管从患者口腔中拉出，将鼻胆管插入导尿管中退出患者鼻腔带出鼻胆管并固定，适度调整鼻胆管在体内长度，使其在乳头部呈“8”字形，鼻胆管接引流袋负压引流。

    1.3  术后处理  内镜介入治疗组患者ERCP术后与保守治疗组患者同时继续禁食、胃肠减压、抑制胃酸及胰酶分泌，保持水电解质及酸碱平衡，纠正血液动力学及营养代谢紊乱，防治感染和进行多脏器功能监护，严密复查血淀粉酶、血气分析、血生化和肝肾功能。

  1.4  观察指标  观察患者经保守治疗或内镜介入治疗后自觉腹痛缓解天数、血淀粉酶恢复正常时间、平均住院天数、并发症发生率、病死率以及血总胆红素（TB）、结合胆红素(CB)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(AKP)等化验指标在各时间点恢复正常的人数。

    1.5  统计学处理方法  采用卡方检验及t检验。

    2  结果

    内镜介入治疗组治疗的成功率为98%，未发生与内镜操作有关的严重并发症，无死亡病例，无中转外科手术病例。内镜组所有病例均行鼻胆管引流术，其中55例同时行网篮取石或网篮碎石后取石，53例一次完全取尽结石，其他病例因结石较多或较大，一次强行取尽结石风险较大，放置鼻胆管引流，病情稳定后二期完成内镜取石。保守治疗组7例中转外科手术，死亡1例，死亡原因为重症急性胰腺炎并发多器官功能衰竭。腹痛缓解时间、住院时间、并发症发生率在内镜组和保守治疗组之间比较差异有显著性(P <0.01)；两组血淀粉酶恢复时间之间比较差异有显著性(P <0.05)，见表1。内镜介入治疗组67例3 d内恢复正常者TB、CB分别达83.6%和79.1%；γ-GT、AKP达98.5%和94.0%。内科保守治疗组3 d内恢复正常者TB、CB仅达10.8%和27.0%；γ-GT、AKP达32.4%和37.8%。两组间比较差异均有显著性，见表2。

    3  讨论

    急性胆源性胰腺炎（ABP）是指由于胆结石向胆总管远端移动时，结石嵌顿在壶腹部引起梗阻或在通过壶腹部时，造成暂时或一过性梗阻引起十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛，继而造成胆汁向胰管逆流或胰管高压,从而诱发急性胰腺炎。胆石症在国内仍是急性胰腺炎的主要致病因素，急性胰腺炎患者中50%～70%可检出胆系结石[5]。1989年，Sherman等[6]经过大量的临床研究，确立了治疗性 ERCP在胰腺疾病治疗中的地位。1997年，美英两国相关专家将ERCP、EST、ENBD作为A级推荐，列入急性胰腺炎的治疗方案中。一般而言，急性胆源性胰腺炎（ABP）早期胰腺病理改变相对较轻，多为水肿型胰腺炎，临床表现为胆管结石所致胆管症状与继发性胰腺炎症状的总和，如果胆管梗阻不能迅速解除，病变可进展为急性坏死型胰腺炎。梗阻型ABP是急诊行治疗性ERCP的绝对适应证，ENBD的治疗作用，在于直接引流胆管，解除Vater壶腹部梗阻，从而达到治疗目的。国内有关专家报道急诊内镜介入治疗疗效明显优于内科保守治疗及外科手术治疗，成功率可达90%以上，其成功的关键在于良好的ENBD胆汁引流[7]。本研究治疗组的疗效明显优于对照组(P <0.05)，治愈时间明显短于对照组(P <0.05)。ENBD的早期应用目的在于防止Vater壶腹部梗阻持续存在，避免内科保守治疗无效而导致急诊开腹手术的创伤和风险。本治疗组中无一例因内镜介入治疗无效而转急诊手术。尽可能早期地(<72 h)进行ERCP及ENBD治疗是关键，其有利于控制胆源性胰腺炎的进一步发展，避免开腹手术对患者的再次打击以及可能出现的麻醉风险等，对老年体弱、无法耐受手术者尤其适用。过去认为急性胰腺炎是ERCP的禁忌证，根本原因在于逆行胰管显影会导致胰管压力一过性升高导致胰腺腺泡显影，其次在于操作技术粗糙，耗时较长导致十二指肠乳头水肿，加重胰液排出不畅，从而加重胰腺炎。事实上，依我们的经验，对无黄疸或无胆管感染的急性胆源性胰腺炎的患者，之所以内镜介入治疗会增加其并发症，原因在于操作者的操作技术不熟练，造成反复多次的主胰管及次级胰管乃至胰腺腺泡显影，手术时间过长，乳头水肿，术后胆汁胰液引流不充分等原因所致。在进行ERCP操作时，尽量作选择性胆管显影，避免胰管尤其胰腺腺泡显影，减少乳头部插管次数，乳头电切开时选择合适的凝切比例，减轻乳头水肿以及及时的ENBD是预防ERCP术后胰腺炎加重的必要措施。有效的ENBD是其中最关键的措施，其能解除Vater壶腹部持续梗阻，降低胆管及胰管压力，保证胰管通畅引流，防止胰腺炎进一步加重。

   内镜介入及ENBD治疗时机的选择，应注意以下几点：明确或高度怀疑是胆源性胰腺炎，并且胆管梗阻及感染症状严重，如高热、黄疸、胆绞痛甚至出现感染性休克等临床征象的病例，应早期行ENBD治疗，这样可迅速解除梗阻，减少急性水肿性胰腺炎发展为坏死型胰腺炎的概率，降低严重并发症的发生率及死亡率；病情危重的重症胰腺炎，急性期内镜介入乳头肌切开取石风险较大，可先单纯行ENBD治疗，待患者病情稳定后再考虑进一步乳头括约肌切开及取石治疗；对于结石大而坚硬，数量多或病情较重者，可放置鼻胆管引流一段时间，结石在一定程度变小后再行取石。急性胆源性胰腺炎早期应用ENBD治疗优点在于：直接引流胆汁，减少胆汁胰管反流；鼻胆管推开了胆胰共同通道内结石，缓解梗阻；鼻胆管起到支撑作用，解除因十二指肠乳头旁憩室或其他原因致胆管下端炎性狭窄；减少因十二指肠乳头水肿而加重胰腺炎的进展。总而言之，内镜介入及鼻胆管引流在急性胆源性胰腺炎的临床治疗中具有快速、安全、微创的优点

【参考文献】[1] 柏愚,李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展[J].胰腺病学,2006,6(1):58?0．

[2] 秦炳照,史成章,陈永忠.急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗的临床评价[J].临床医学,2006,26(2):15?6．

[3] 赵长义.内镜介入治疗急性胆源性胰腺炎的现状[J].医学综述,2006,12(4):246?48．

[4] 中华医学会外科学分会胰腺学组.急性胰腺炎临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志,1997,35(12):773?75．

[5] 彭海峰,闫玉矿,郑通标,等.早期急性胆源性胰腺炎的内镜治疗[J].中华普通外科杂志,2005,20(3):137?38．

[6] 李兆申.急性胰腺炎内镜治疗的价值及安全性[J].中国实用外科杂志,2005,25(6):326 ?28．

[7] 万伟,吴小鹏,唐艳.LC术联合EST术治疗胆囊及胆总管结石12例[J].中国现代普通外科进展,2005,8(3):156．