臂丛神经阻滞（腋路）用于小儿上肢骨科手术的临床观察
发表时间：2014-02-21 浏览次数：836次
对于小儿上肢手术，单纯应用氯胺酮麻醉，有呼吸抑制和苏醒延迟的缺点。笔者通过氯胺酮加丙泊芬复合臂丛神经阻滞麻醉用于小儿上肢手术与单纯氯胺酮麻醉进行比较，以了解其效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择小儿上肢手术60例，为急诊或择期手术病例，年龄3～7岁，体重13～25 kg，手术时间1～2.5 h。随机分为两组，A 组为氯胺酮加丙泊芬复合臂丛神经阻滞组。B组为氯胺酮组。
1.2 麻醉方法：常规禁食6～8 h，术前半小时臀部肌内注射地西泮0.2 mg/kg。常规面罩吸氧，连续无创监测HR，Bp， ECG和SpO2，待患儿入室后建立静脉通道，静脉推注氯胺酮 2 mg/kg，长托宁0.02 mg/kg。A组：静脉注入氯胺酮2 mg/kg，丙泊芬2 mg/kg，持续泵入丙泊芬200 mg加氯胺酮100 mg(混合液)，患儿取仰卧位，头偏向健侧，患肢行军礼状，常规皮肤消毒、铺巾，麻醉者以拇指按住腋动脉搏动最强点，在其上缘用7号针头垂直进针，观察针尾摆动至强烈时，回吸无血，缓慢注入1%利多卡因8～10 mg/kg，内加1:20万U肾上腺素溶液，密切注意不良反应的发生，术中若出现体动时快速推入丙泊芬 200 mg加氯胺酮100 mg(混合液)2～3 ml。B组0.1%氯胺酮静脉点滴维持，术中若出现体动时静脉追加氯胺酮1 mg/kg。手术结束前10分钟停药。
1.3 观察指标：观察记录两组患儿麻醉前、切皮时及手术后的 Bp、P、SpO2的变化;患儿苏醒时间;苏醒期间的不良反应(如躁动、哭闹、恶心、呕吐等)。
2 结果
术中A组循环、呼吸功能较B组稳定(P<0.05);肢体不良自主运动，喉痉挛等不良反应较B组少(P<0.05);A组氯胺酮用量明显少于B组(P<0.05);术后A组苏醒快且平稳。恢复期精神症状少，与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。B组患儿在麻醉中Bp、P、SpO2波动明显，苏醒期间不良反应明显多于 A组，苏醒时间明显延长。
3 讨论
小儿上肢骨折手术所需的时间较短，不需要很深的肌肉松弛及麻醉深度，保持患儿镇静、意识消失以及充分的镇痛，即可满足手术的需要。而以往采用的氯胺酮麻醉方法对患儿的要求比较高，增加了腺体的分泌，切皮诱导时出现呃逆与喉痉挛在小儿较成人多见，呼吸抑制及苏醒缓慢，增加了麻醉风险。苏醒期间的精神不良反应也让人难以接受，且不易控制，并发症也较多。异丙酚是一种新型快速短效静脉全身麻醉药，其临床特点是起效快、持续时间短，是门诊手术的理想麻醉药。小儿臂丛神经阻滞无需寻找异感，损伤小，只要操作得当，避免麻药直接注入血管内造成中毒，还未见其他并发症。臂丛血管神经鞘是多腔结构，结缔组织在臂丛外围成一层薄鞘，从而妨碍局部麻醉药的扩散，所以单一臂丛阻滞麻醉有时会出现神经阻滞不全的现象，同时手术要求患者保持特殊体位或长时间无体动，或者因为上止血带引起止血带远部疼痛不适，对患者心理和生理造成诸多不良影响，因此臂丛阻滞麻醉需采用复合适当的镇静镇痛药，一方面可以消除患者对手术、麻醉及预后的担心带来的恐惧，另一方面可以有效抑制患者应激水平升高，满足患者的生理需要[1]。小儿臂丛麻醉时以腋路法常用，在腋动脉上缘或下缘进针，当穿刺针出现与腋动脉一致的摆动时，就可确认针已进入腋鞘，不用追求异感，注药时要防止注入血管内。臂丛阻滞既有效阻滞上肢交感神经，使上肢末梢血管扩张，血流增加，有利于组织灌注和血管吻合;同时阻滞了感觉神经，防止了疼痛刺激诱发的小血管痉挛，并可用于术后镇痛，减少静脉全身麻醉药的用量[2]。氯胺酮加丙泊芬复合臂丛神经阻滞具有麻醉操作简单，麻醉效果完善，肌肉松弛，麻醉时间长，并发症少等优点。本观察也认为氯胺酮加丙泊芬复合臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术，术中生命体征平稳，无呼吸抑制的发生，术毕清醒迅速且完全，未出现苏醒期不良反应如恶心、呕吐、躁动及精神症状，增加了手术的安全性。氯胺酮用量明显减少。是患儿上肢骨科手术理想的麻醉方法，值得临床推广。
4 参考文献
[1] 孙淼芜,熊利泽,易 军,等.咪唑地西泮复合芬太尼用于臂丛神经阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2005,21(1):11.
[2] 孟庆云,柳顺锁.小儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 1997:242.
