奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化并上消化道出血49例疗效观察

　　作者：李宏韬，彭娅，刘芬，王芬，陈雄，王晓艳，沈守荣

　　[摘要] 目的 观察奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化并上消化道出血的疗效。方法 将96例肝硬化并上消化道出血患者，分为A组(49例)和B组(47例)，A组采用奥曲肽和奥美拉唑联合治疗，B组单用奥曲肽治疗，并观察相关指标。 结果 A组48 h再出血率(10.20%)明显低于B组(27.65%)，P<0.05;A组住院天数[(5.13±2.45)天]明显少于B组[(7.56±2.83)天]，P<0.05;A组输血量[(3.56±2.25)u]与B组[(3.75±2.12)u]比较差异无显著性(P>0.05);A、B两组死亡率无明显差异(P>0.05)。 结论 奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化并上消化道出血，能有效预防早期再出血发生和缩短住院天数。

　　[关键词] 肝硬化;上消化道出血;奥曲肽;奥美拉唑

　　Efficacy of octreotide combined with omeprazole on cirrhotic patients with upper gastrointestinal hemorrhage

　　LI Hong-tao,PENG Ya,LIU Fen,et al.Department of Gastroenterology,the Third Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410013,China

　　[Abstract] Objective To observe efficacy of octreotide combined with omeprazole in cirrhotic patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Methods Ninty-Six cases of liver cirrhosis with upper gastrointestinal hemorrhage were divided into group A (49 cases) and group B (47 cases).Group A was assigned to receive octreotide plus omeprazole,while group B was treated with octreotide alone. Results Rebleeding rate after the first 48 hours of group A(10.20%) was significantly less than that of group B(27.65%) P<0.05;Group A had a better short hospital stay,5.13±2.45 vs 7.56±2.83 days (P<0.05) as compared with group B，The blood transfusion requirement was similar in group A and in group B(3.56±2.25 vs 3.75±2.12 units P>0.05)，There was no difference in mortality between two groups(P>0.05). Conclusion The combination of octreotide and omeprazole infusion can prevent early rebleeding effectively and decrease hospital stay in the treatment of liver cirrhosis with upper gastrointestinal hemorrhage.

　　[Key words] cirrhosis;upper gastrointestinal hemorrhage;octreotide;omeprazole

　　上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，多突然发生大量呕血和(或)黑便，出血量大，病死率高。传统治疗肝硬化并上消化道出血的方法有三腔二囊管压迫止血及使用垂体后叶素静脉注射等。三腔二囊管压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、再出血率高及压迫部位易发生溃疡等并发症;垂体后叶素通过收缩内脏动静脉，降低门脉压力而止血，但该药的全身性收缩血管作用常引起严重的心血管并发症，限制了广泛应用。近年来，生长抑素八肽衍生物奥曲肽在肝硬化并上消化道出血、急性胰腺炎及肿瘤等临床疾病中应用广泛。我科2004年1月～2005年6月使用奥曲肽和奥美拉唑联合治疗肝硬化并上消化道出血49例，取得较好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 全部病例入院前24 h内有呕血和(或)

　　黑便，根据临床表现、实验室检查、B超和胃镜检查确诊为肝硬化并上消化道出血。96例患者中男75例，女21例，年龄24～87岁，平均(53.4±5.4)岁，其中肝炎后肝硬化78例，酒精性肝硬化11例，血吸虫性肝病5例，其他2例。肝功能分级:Child-Pugh A级28例、B级51例、C级17例。患者分为A组(49例)和B组(47例)两个治疗组，A组采用奥曲肽和奥美拉唑联合治疗，B组单用奥曲肽治疗。两组患者在性别、年龄、出血情况、入院前平均出血次数、出血原因、肝功能分级及病情严重程度等方面均差异无显著性，具有可比性，见表1。

　　1.2 治疗方法 两组均在补充血容量、预防各种并发症的基础上用药。A组：奥曲肽(成都天台山制药有限公司)0.1 mg,加入生理盐水20 ml,静脉缓慢推注,随后用奥曲肽以25 μg/h电脑输液泵泵入,共3天;奥美拉唑(江苏奥赛康药业有限公司)40 mg加入生理盐水100 ml静脉滴注,每日2次,共3天。B组：单用奥曲肽，用法同A组。治疗期间可用一般性止血药及保肝药物,必要时可输血治疗。禁食、水24～48 h。对用药过程中出血仍严重且危及生命情况时,则应增加其他治疗措施,包括三腔二囊管压迫、急诊胃镜下止血(套扎、硬化剂等)、外科行断流术等。

　　1.3 观察指标 密切观察并记录症状、体征及不良反应及处理情况，记录治疗前后肝肾功能、电解质、血糖、血常规、尿常规、大便常规加潜血试验、心电图及胃镜等检查;监测血压、脉搏、尿量、呕血量,大便次数、量、颜色。出血停止指标:治疗后患者血压、心律稳定，BUN、Hb值稳定，胃管或胃镜检查未见有继续出血迹象。表1 病人分组一览表

　　1.4 统计学方法 计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者48 h再出血率、住院天数、输血量、死亡率的比较 A组48 h再出血率(10.20%)明显低于B组(27.66%)，P<0.05;A组住院天数[(5.13±2.45)天]明显少于B组[(7.56±2.83)天]，P<0.05;A组输血量[(3.56±2.25)u]与B组[(3.75±2.12)u]比较无明显差异，P>0.05;A、B两组死亡率无明显差异，P>0.05(见表2)。药物治疗无效A组、B组分别有3例和4例,均行三腔二囊管压迫止血，经上述处理，其中A组有1例内镜下急诊止血,1例行外科断流术;B组有2例内镜下急诊止血,1例行外科断流术。A组和B组各死亡1例，死亡原因为食管胃底静脉曲张破裂大出血致循环衰竭。表2 两组患者各指标的比较 注：△1 u浓缩红细胞相当于200 ml新鲜全血;两组比较：*P<0.05

　　2.2 不良反应 A组有1例发生恶心，1例有腹胀，B组2例恶心，1例心悸，均未做特殊处理自行好转。不良反应发生率差异无显著性，P>0.05。

　　3 讨论

　　由于肝硬化时肝脏的正常结构被破坏，肝门静脉压力增高，造成门体侧支循环开放，以食管、胃底静脉曲张最受关注，胃黏膜可见淤血、水肿和糜烂，呈马赛克或蛇皮状改变，胃黏膜组织存在微循环障碍，易发生缺血缺氧，黏膜修复功能下降，加上多数患者一般情况与营养状况差，肝功能低下，合成能力下降，凝血机制障碍，有出血倾向，所以上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，出血后难以止血或一次住院期间可以发生多次出血情况[1]。

　　传统治疗肝硬化并上消化道出血的方法较多，有三腔二囊管压迫止血及使用垂体后叶素静脉注射等。三腔二囊管压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大，放气后再出血率高及压迫部位易发生溃疡等并发症;垂体后叶素静脉滴注，通过收缩内脏动静脉，降低门脉压力而止血，但该药的全身性收缩血管作用常引起严重的心血管并发症，常与硝酸甘油合用，其对体质差、老年高危患者或伴有高血压、冠心病的老年出血患者限制了广泛应用。近年来，有学者主张推广在内镜直视下套扎、注射硬化剂等治疗上消化道出血[2]，但一般仅能套扎较粗大的曲张静脉，对较细静脉套扎十分困难。在结扎处的血管内追加硬化剂注射，减少残余的细小静脉及侧支血管，可达到加快曲张静脉消除和减少复发的目的，但有套扎、注射硬化剂部位发生溃疡且溃疡难以愈合和皮圈脱落大出血等缺点，目前国内只有一些大医院能进行操作，限制了其推广使用。

　　奥曲肽是人工合成的生长抑素八肽衍生物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，且其作用更强而持久。对内脏血管有选择性收缩作用，能减少内脏血流量，尤其是减少门脉血流,降低门脉压力,减少曲张食管静脉内血流，降低其压力，从而可有效地控制肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血[3]。

　　Bildozola等[4]随机比较了奥曲肽(39例)和硬化剂(37例)治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的疗效,结果显示首次控制出血的有效率分别为84.6%和94.6%，无统计学意义。但Shah等[5]比较奥曲肽联合硬化剂(51例)与单用硬化剂(54例)治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血，结果显示首次控制出血的有效率分别为90.2%和75.9%，48h再出血发生率、输血量及住院天数均少于单用硬化剂治疗。

　　肝硬化出血原因除了食管胃底静脉曲张破裂出血外，还有部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致[1]。近年来有报道[6]经胃镜检查证实急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡已成为肝硬化并上消化道出血的重要原因，这也为主张联合应用奥美拉唑提供理论依据。奥美拉唑是H+-K+-ATP酶抑制剂，可选择性非竞争性抑制胃壁细胞质子泵，抑制胃酸分泌、减轻攻击因子作用及改善黏膜血供、增加黏膜防御功能，另外可提高胃内pH值,使pH≥6.0[7],改善出血部位酸性环境，阻断高酸性液体对病变部位溃疡面的侵蚀，并使出血部位血小板易于凝集形成血栓，血凝块不易被消化，达到永久止血的目的。近年来研究表明，奥曲肽兼有抑制胃酸分泌[8]，降低胃蛋白酶、胰液、胆汁的分泌,减少胃肠道蠕动和血流，刺激胃黏液的分泌，促进胃黏膜增生的作用，尚有促进血小板凝集和血块收缩的作用，对消化性溃疡出血和急性胃黏膜病变出血也有良好的疗效。Zhou等[9]对门脉高压性胃病急性出血的对照研究中，发现48 h控制出血率垂体后叶素组14/22(64%)，奥美拉唑组13/22(59%)，奥曲肽组24/24(100%)。他还发现奥曲肽组控制出血时间较快，所需输血量更少，对病人的副作用更小。我科将奥曲肽和奥美拉唑联合应用治疗肝硬化并上消化道出血，结果表明，联合用药组48 h再出血率明显低于单用组，联合组住院天数少于单用组，两组输血量、死亡率无明显差异。奥曲肽和奥美拉唑联合应用控制再出血率的效果优于单用奥曲肽治疗肝硬化并上消化道出血，说明联合用药具有累加效应。联合应用奥曲肽和奥美拉唑具有止血迅速、再出血率低及不良反应少、安全等优点,尤其对年老体弱、不能耐受手术者,更为其赢得了进一步治疗的机会。

　　[参考文献]

　　1 叶任高.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，440-448.

　　2 李兆申.重视食管胃静脉曲张出血的规范化诊治.中华内科杂志，2006，45(6)：447.

　　3 奥曲肽协作组.国产与进口奥曲肽治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的多中心随机双盲临床研究.中华消化杂志，2005，25(8)：492.

　　4 Bildozola M，Kravetz D，Argonz T，et al.Efficacy of octreotide and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding in cirrhotic patients. A prospective，multicentric，and randomized clinical trial.Scand J Gastroenterol，2000，35(4)：419-425.

　　5 Shah HA,Mumtaz K,Jafri W,et al. Sclerotherapy plus octreotide versus sclerotherapy alone in the management of gastro-oesophageal variceal hemorrhage.J Ayub Med coll Abbottabad,2005,17(1):10-14.

　　6 Sorbi D,Gostout CJ,Peura D,et al.An assessment of the management of acute bleeding varices:a multicenter prospective member-based study.Am J Gastroenterol,2003,98(11):2424-2434.

　　7 李珍,胡晋红,邹多武.静脉滴注奥美拉唑药代动力学和24 h动态pH监测.中国临床药理学杂志，2000，16(4)：286-288.

　　8 Gao F,Hu X,Chen D.Naloxone or vagotomy does not influence centrally octreotide-induced inhibition of gastric acid secretion in rats.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2006,26(4):432-435.

　　9 Zhou Y,Qiao L, Wu J,et al.Comparison of the efficacy of octreotide,vasopressin,and omeprazole in the control of acute bleeding in patients with portal hypertensive gastropathy:a controlled study.J Gastroenterol Hepatol,2002,17(9):973-979.

　　作者单位： 410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院消化内科