超声内镜联合内镜下黏膜切除5例报告

　　作者：许良璧， 车筑萍， 项一宁， 陈万伟 作者单位：(贵阳医学院附院 消化内镜科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 腔内超声检查; 内镜黏膜切除术; 超声内镜; 活检

　　在胃肠镜的检查过程中，部分患者反复数次内镜检查及活检，有时甚至是深取活检，不能明确诊断，既浪费医疗资源，又增加病人痛苦和医疗费用[1]。因此，在胃肠镜检查的同时，获取足够有价值的标本，对明确诊断，为临床治疗提供影像和病理学依据具有重要意义。2006年1月～2008年12月，对5例多次胃肠镜下活检不能明确诊断的患者，采用内镜下黏膜切除术(Endoscopy Sucosal Resection,EMR)以及超声内镜联合内镜下黏膜切除术，最终明确诊断。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　胃肠镜下多次活检不能明确病变性质的5例患者，男2例，女3例，年龄40～71岁。2例男性患者进行肠镜检查，每例接受检查2次，3名女性患者共进行胃镜检查9次，其中接受胃镜检查最多的1例患者在5个月内进行检查5次。在诊断不清的情况下，上述患者进行EMR术，除1例患者外，其余患者在EMR术前均进行内镜超声检查。

　　1.2 方法

　　分别使用OlympusUM2R UMG2029R超声小探头或OlympusUM200型超声内镜，在病变部位进行超声探查，协助了解病变来源及浸润深度，初步判断病变性质，之后进一步行EMR术。1例患者2次肠镜检查后，因内镜下判断病变较浅，直接于典型病变处进行EMR术。

　　EMR术方法：根据内镜下表现或(和)超声探查的结果，选取典型病变部位，将内镜注射针经内镜活检孔刺入病变边缘的黏膜下层，多点注射1/万肾上腺素生理盐水，每点1～2 ml,注射后可见病灶隆起，周围组织发白，以内镜送入圈套器，连接OlympusPSD30高频电发生器，套取隆起组织行黏膜切除。将切下的组织由内镜取出，大头钉固定切除组织，标明切除部位及组织方向，送病理检查。其中1例患者因超声内镜探查考虑胃窦隆起为息肉，将病变完整切除。

　　2 结果

　　2例患者进行肠镜检查。病例1，患者3月前行直肠癌根治术，术后复查肠镜发现直肠距肛门8 cm处，直径2.3 cm半球形广基黏膜下隆起，表面溃疡形成，超声内镜提示为黏膜下层低回声病变，内部回声均匀，固有肌层完整。EMR术后病理提示直肠类癌，切缘及残端均见类癌组织，见图1、图2。病例2，肠镜下除直肠以外，全大肠散在小结节样白斑，部分区域病变融合成片，最大约1.5 cm×2.0 cm。EMR活检示慢性血吸虫病。

　　3例患者进行胃镜检查。病例3，胃镜检查发现胃窦大弯见约1.7 cm×1.0 cm隆起，表面渗血。超声内镜显示隆起为黏膜层低回声，黏膜下层基本完整，部分区域黏膜肌层不完整。病例4，首次胃镜发现胃窦2个隆起及2个溃疡，活检示慢性炎症活动(+)。18 d后复查胃镜发现胃窦体交界黏膜充血水肿，环周狭窄，胃镜未能通过狭窄处，散在不规则浅溃疡、糜烂，病变处胃壁僵硬，蠕动消失。超声内镜于胃窦体交界处进行超声探查，病灶处胃壁明显增厚，胃壁1～3层层次消失，呈中等回声，固有肌层完整。胃壁外结构探查不清。根据EMR结果患者行胃癌根治术，术后病理示胃窦体交界低分化腺癌(含黏液腺癌)，巨块型，侵及胃壁全层。病例5,患者于5个月中行5次胃镜检查，最初胃镜显示胃内多发糜烂，随后复查中发现病变发展，显示1条黏膜皱襞肿胀明显，波及胃底、胃体，表面见散在糜烂，粗糙明显，部分区域呈小结节样，蠕动欠佳。常规胃镜活检5次均为慢性炎症表现。超声内镜于胃体病变处探查，见胃壁明显增厚，以黏膜下层为主，层次尚完整。胃体EMR术后病理示慢性炎症，轻度肠化，息肉样增生，淋巴组织增生。因患者有胃癌家族史，强烈要求行剖腹探查，切除胃壁显示胃黏膜呈慢性炎症改变并糜烂及浅表溃疡形成，淋巴组织轻度增生并少数淋巴滤泡形成，胃黏膜下水肿明显，见表1。病例号 胃肠镜主要表现 活检结果 超声内镜主要表现 病理结果1(肠镜) 直肠黏膜下隆起 慢性炎症 黏膜下层低回声占位 类癌 2(肠镜) 大肠黏膜白斑 慢性炎症 未进行超声内镜 血吸虫肠病3(胃镜) 胃窦局灶隆起 未活检 黏膜层低回声占位 增生性息肉4(胃镜) 胃窦体溃疡黏膜僵硬 慢性炎症 胃壁增厚，1～3层结构消失 粘液腺癌 5(胃镜) 胃底体皱襞粗大、糜烂 慢性炎症 胃壁增厚，层次完整 慢性炎症

　　3 讨论

　　EMR的一个主要目的是获取组织标本，用于常规活检不能诊断的黏膜或黏膜下病变的病理学诊断，深度可达黏膜下组织[2]。进针时一般可选择在病变边缘的口侧或肛侧，通常在口侧，这样手术时视野清晰[3];另外，进针深度最好能达黏膜下层，一般每点注射1/万肾上腺素生理盐水1～2 ml即可，这样如有需要时也可将病变完整切除。一般选择混合电流，本组采用的电凝和电切电流的输出功率是25 W，注意不要使用大额电凝电流，以免组织电凝影响检查，同时也减少穿孔发生。内镜下黏膜切除术，所获取的标本已能满足临床病理诊断的需要，通常该法所获取的标本直径约0.6～1.2 cm，最大可以达到1.5 cm，标本厚度至少可以达黏膜肌层，大多可以达黏膜下层。

　　EMR术的严重并发症主要是出血和穿孔，本组无一例发生。术后均禁饮12 h，禁食24 h，术后24 h没有明显腹痛或出血后开始进食半流质，2～3 d后逐步恢复正常饮食，1周内避免剧烈运动。EMR术后应适当给予止血和补液支持治疗，术后适当静脉给予抑酸治疗。

　　超声内镜临床适应症广泛，可以鉴别胃肠道隆起性病变的来源与性质[4]。本组1例直肠隆起性病变和1例胃窦隆起性病变，就是将EMR病理结果作为金标准来进行比较，超声内镜准确判断病变来源，并初步判断病变的性质。例3患者内镜下显示胃窦隆起，因病变边界不清，不能排除黏膜下隆起时未进行盲目的活检，通过超声内镜检查后考虑病变为胃息肉的可能性大，EMR术将病变完整切除，术后病理证实增生性息肉。通常情况下大多胃息肉在胃镜下即可诊断，不需进行超声内镜检查，但部分息肉边界不清时，需要与黏膜下隆起相鉴，可采用超声内镜鉴别诊断。另外部分息肉较大时，需要注意有无息肉癌变情况，或考虑早期胃癌(I或Ⅱa型)的诊断，均可考虑采用超声内镜协助诊断。

　　胃镜检查中时常遇到粗大的胃黏膜皱襞，当常规内镜活检阴性时，可以采用超声内镜。近期文献报道的超声内镜显示第2、3层增厚时应进行EMR术活检，对于病变的最终诊断有决定性作用[5]。超声内镜测正常的胃壁厚度为0.8～3.6 mm，因此当胃壁厚度超过3.6 mm，尤其超过4 mm时可以考虑为黏膜皱襞粗大[6]。张静等[6]报道粗大的胃黏膜皱襞中48.4%是胃的恶性病变(胃癌和恶性淋巴瘤)，超声内镜与病理诊断的符合率为60%。病例5，患者反复内镜活检阴性，超声内镜示胃壁增厚，尤其以黏膜下层增厚明显，但各层结构尚完整，考虑良性病变可能性大，在超声内镜指导下行EMR术，病理诊断为慢性炎症，手术后病理结果基本与EMR术一致。这说明超声内镜显示胃壁增厚，但结构完整时，提示胃良性病变可能性大。

　　当超声内镜显示消化道管壁的层次结构消失时，高度考虑癌的可能。病例4超声内镜结果提示1～3层结构消失，胃壁增厚，最厚处为7.9 mm，提示胃癌可能，而且病变在短期内发展较快，出现胃腔狭窄，也预示病变预后欠佳。但超声内镜检查发现固有肌层和外膜完整，与术后病理结果不一致，这说明在判断病变浸润深度情况上，还需要积累经验。

　　对于病变较浅的，常规内镜活检阴性的，可以优先考虑EMR术，术前不需要超声内镜检查，这样即缩短诊断时间，又可以减少医疗花费[7]。病例2诊断为慢性血吸虫病，EMR术后病理显示多数钙化的血吸虫虫卵位于黏膜肌层以下，在常规内镜下活检未能发现病变。有研究认为对怀疑血吸虫肠病病例需要多部位活检可以明确诊断[8]。但在该患者的各病变肠段的小结节病变及融合成片的病变处活检共6块组织，结果均为阴性;而慢性血吸虫肠病中钙化的血吸虫虫卵主要存在黏膜下层，因此对怀疑慢性血吸虫肠病患者必要时应进行EMR术以供诊断需要。

　　胃肠镜活检是消化道疾病早期诊断的一种重要手段，然而亦有一定的局限性，不能等同于外科病理。因此应该强调内镜活检方法，当内镜活检结果为阴性，不能解释病变时，应及时的采用EMR进行大块黏膜活检，在超声内镜指引下活检，不仅可以明显提高临床确诊率，缩短诊断时间，又可以降低并发症发生，同时减轻患者痛苦，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　[1]张亚历.重视对胃肠病变的活检诊断[J].中华消化内镜杂志,2003(1):68-70.

　　[2]赵洪川.早期胃癌的诊断和治疗进展[J].国外医学·消化系统疾病分册,2005(5):131-133.

　　[3]刘思德,姜泊,周殿元.结肠镜下标准粘膜剥离切除术(EMR)技法与经验[J].现代消化及介入诊疗,2005(3):169-171.

　　[4]金震东.超声内镜在消化系疾病诊治中的应用[J].胃肠病学和肝病学杂志,2009(1):5-9.

　　[5]Hunt GC,Smith PP,Faigel DO.Yield of tissue sampling for submucosal lesions evaluated by EUS[J].Gastrointest Endosc,2003(1):6-72.

　　[6]张静,丁士刚,周丽雅,等.胃黏膜皱襞粗大的胃镜表现特点及病理诊断分析[J].中国微创外科杂志,2009(2):145-147.

　　[7]喻强，朱晟，杨浩华，等.腹腔镜微创治疗胃良性疾病手术方式的探讨[J].实用临床医药杂志，2008(9)：26.

　　[8]郭洁,沈磊,沈志祥,等.血吸虫肠病的内镜诊断及病理特征[J].中华消化内镜杂志,2006(2):90-93.