瑞芬太尼复合颈丛神经阻滞用于腔镜下甲状腺手术的临床观察

甲状腺疾病在我国为常见病、多发病,以女性多见,传统开放手术在颈部遗留下一道6~200px的手术瘢痕,而利用内镜远距离操作的特点,可使手术切口微小化并转移至隐蔽处,颈部完全没有瘢痕,美容效果好,年轻女性采用较多。以往我院采用全麻下手术,术中管理安全,可控性强,但费用较高,为此,笔者用瑞芬太尼复合颈丛神经阻滞+胸前局部浸润麻醉(手术医生行局部浸润麻醉)行腔镜下甲状腺术,也取得较好的麻醉效果,且降低了住院费用,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择ASAI~Ⅱ级择期甲状腺手术的患者们例,男14例,女26例;年龄18~42岁,平均30岁;体质量(62±7.12)kg。所有患者无精神、神经疾病史,无高血压病史,肝、肾功能正常。将患者随机分为瑞芬太尼复合颈丛神经阻滞麻醉组(RF+CNB组)及芬太尼、瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉组(RF+P组),每组2O例。2组患者性别、年龄、体质量比较无显著性差异,有均衡性。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食12h,禁饮8h,人室后开放静脉通路,RF+CNB组给予持续鼻导管吸氧(1~2L/min),常规监测SBP、DBP、HR、RR、Sp(O2)的变化。局麻药配方:2%利多卡因5mL+0.75%罗哌卡因10mL+生理盐水15mL行单侧颈深丛、双侧颈浅丛阻滞。单侧颈深丛用5mL,颈浅丛双侧各用8mL。10min后,麻醉效果确定,无声音嘶哑,给予芬太尼0.05mg、氟哌利多2.5mg,瑞芬太尼微泵0.05~0.08ug/(kg·h),手术全程行面罩给氧。RF+P组行麻醉诱导,给予阿托品0.3mg、地塞米松5mg、咪唑安定0.08mg/kg、丙泊酚2mg/kg、阿曲库铵5~7mg/kg、芬太尼0.4ug/kg,意识丧失后行气管插管,随即静脉持续泵注丙泊酚75ug/(kg·min),阿曲库铵5~7mg/kg,芬太尼10.04~0.06ug/(kg·min),瑞芬太尼0.16~0.12ug/(kg·min)于手术开始前输注,手术结束时所有药物停止输注。RF+P组均予间歇正压通气,并调节呼吸参数PetCO2<30~40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。不使用术中催醒药和拮抗药,待患者自然苏醒。

1.3 观察指标 术中持续监测SBP、DBP、HR、Sp(O2)的变化,并在麻醉前(TO)、切皮时(T1)、分离腺体(T2)、切除腺体(T3)缝合皮肤(T4)5个时点进行观察并记录患者的SBP、BP、HR、PetCO2的变化。并观察2组术中、术后的不良反应(呼吸抑制、肌肉僵硬、恶心呕吐)及患者满意度(不满意为0分,非常满意为10分)。同时比较2组患者手术中麻醉费用及患者喉返神经损伤例数。

1.4 统计学处理 计量数据以均数±标准差(x±s)表示,组内比较采用方差分析,组内比较采用配对t检验。P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2组术前BP、HR、Sp(O2)、手术时间差异均无统计学意义。组内比较,RF+CNB组SBP、DBP、HR及PetC02与麻醉前比较有不同程度的升高(P均<0.05),RF+P组SBP、DBP、HR与麻醉前比较无明显差异。组间比较RF+CNB组SBP、DBP、HR比RF+P组显著上升(P<0.05或001),RF+CNB组助(02)有不同程度下降,但变化不大。见表1。组间比较PetCO2无明显差异。麻醉镇痛、手术满意度及不良反应2组比较有显著性差异(P均<0.01)。见表2。术中麻醉费用RF+CNB组为(1103.00±11.00)元,RF+P组为(2834.00±16.00)元,2组比较有显著性差异(P<0.05)。RF+P组有1例喉返神经损伤者,RF+CNB组无喉返神经损伤者。

3 讨论

甲状腺手术单纯用颈丛神经阻滞,即使阻滞较完全,当手术剥离甲状腺或甲状腺瘤时,特别是处理上、下极时,患者都会产生不适感,甚至有较强烈的牵拉感痛,加之腔镜下甲状腺腺瘤切除,必须建立人工间隙空腔形成人工C02气颈,但颈部没有完整、密闭的浆腔,只能到皮下组织潜在腔隙来封闭,而皮下组织较腹膜更易吸收CO2[1],造成C02潴留,引起高碳酸血症[2]。所以腔镜下甲状腺手术在不行气管插管麻醉的情况下,既要患者感觉不疼痛,又能保持清醒,呼之应答,又不出现呼吸抑制和高碳酸血症,则在麻醉药的选择上要选择镇痛效果强、起效迅速、消退快、可控性好的药物。而瑞芬太尼恰恰具备了此特点,其镇痛作用强,为阿芬太尼的10~20倍,略强于芬太尼[3],是超短效的u受体激动剂,含有的酯键很容易被血浆中的非特异性酯酶代谢降解,具有镇痛效果确切、消除半衰期短、体内无蓄积、不受或很少受肝肾功能影响、代谢快、可控性强的特点[4],不同时间输注停药后药效能很快消退,术后很少因呼吸抑制而需要纳洛酮拮抗[4],在无外界刺激的情况下以0.O2~0.1ug/(kg·min)滴注,每分钟通气量(MV)下降50%[5]。本文瑞芬太尼微泵0.05~0.08ug/(kg·min),为其在RF组中较小安全量,术中持续面罩给氧,氧浓度1~1.5L/min,密切监测Sp(02)、PETC02,如必要时行辅助通气,表1示sp(O2)、PETC02一直在正常范围内,有文献报道,待CO2充气压维持稳定,术野面积和手术空间不再扩大,Co2气体吸收及血液中物理溶解也相对稳定,加之机体自身的酸碱调节,PET^C02及血流动力学等趋于相对稳定[6]。若充气压力控制在5mmHg,术者熟练操作是预防高碳酸血症发生的关键[7]。本组C02充气压力控制在5~8mmHg,手术时间在充气开始到充气结束控制在1h内。本研究结果显示,颈丛神经阻滞后瑞芬太尼静脉持续静注可满足手术要求,患者可以接受,且手术费用降低。同时患者在知晓的状态下,术者通过听患者的发音可防止术中损伤喉返神经,而全麻下行甲状腺手术就无法人为判断是否损伤喉返神经,只能通过提高术者的技术水平来保证手术质量,减少术后并发症。但是本研究中全麻下行甲状腺手术有1例损伤喉返神经的并发症。对于患者来说,术后并发症带来的不适要比术中少许的感觉不适更难以接受。RF+CNB组中2例出现呼吸抑制,患者处于嗜睡状态,经面罩给氧辅助通气,均改善。这与瑞芬太尼对呼吸系统的抑制有关,其程度与阿芬太尼相似,但停药后恢复更快,停止输注后3~5“n恢复自主呼吸,不引起组胺释放。瑞芬太尼也可引起恶心、呕吐和肌僵硬,但发生率较低[8-9]。RF+cNB组有6例患者术后出现恶心、呕吐,术前予以小量的氟芬合剂,可预防恶心呕吐,对于呕吐明显的患者可予昂丹司琼对症治疗。

总之,通过以上的对比研究,在严密监护下,颈丛神经阻滞后瑞芬太尼静脉持续静注用于腔镜下甲状腺手术的麻醉,为一个可取的麻醉方法。

4 参考文献

[1]龙新民,鲍泽民,金熊元,等.腹腔镜胆囊切除术并发纵隔及严重皮下气肿3例报告[J].临床麻醉学杂志,1997,13(3):166

[2]许太武,丁玉兴,董发团,等.腹腔镜胆囊切除术并发气肿对PETCO2的影响[J].中华外科杂志,1994,32(5):285

[3]Glass PS,Gan TJ,Howell S.A review of the pharmacokinetics andpharmacodynamics of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89(Suppl 4):S7-S14

[4]王新波,陈永学,白玉玮,等.靶控输注瑞芬太尼与泵注芬太尼在腹腔镜手术中的应用比较[J].现代中西医结合杂志,2010,19(23):2951-2952

[5]Bailey PL,Egan TD,Stanley TH.Intravenous opioid anesthet Oics.In:Miller RD[M].Fifth ed.Anesthesia:Churchill living Ostone,2001:273-376

[6]Dershwitz M,Hoke JF,Rosow CE,et al.Pharmacok inetics and p-harmacodynamics of remifentanilin volunteer subjects with severeliver disease[J].Anesthesiology,1996,84(2):812-820

[7]谭宗池,张兴,李锋.腔镜下甲状腺腺瘤切除术的麻醉处理[J].右江医学,2006,34(1):49-50

[8]赵建华,石学银,叶军青,等.内镜下甲状腺切除术中高碳酸血症的预防[J].第二军医大学学报,2002,23(5):531-533

[9]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:525