内镜下圈套结扎治疗食管静脉曲张的体会
发表时间：2010-04-21 浏览次数：558次
作者：甘云飞 朱锦兵 彭淑英 毛存兰 黄定华 邱玉瑾 作者单位:737103甘肃省金昌市金川公司医院消化内科
【关键词】 内镜下圈
在我国食管胃底静脉曲张(EGV)破裂出血是肝硬化门脉高压症(PHG)患者常见的死亡原因，其病死率达30%～40%以上 [1] ，20%～30%的肝硬化食管静脉曲张(EV)患者迟早会发生出血(EVB)。内镜下食管静脉套扎术(EVL)是近年来治疗食管静脉曲张的一种新方法。我院自1997～2003年对21例食管静脉曲张患者行内镜下圈套结扎治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 21例中男16例，女5例，年龄19～72岁，平均52岁。其中急性破裂出血8例。出血时间为2h～2d。
1.2 内镜表现 8例消化道出血患者内镜下见食管及胃腔鲜血染，可见3～5条纵行呈灰蓝色串珠状或蛇型的Ⅲ°曲张静脉(Soehendra食管、胃底曲张静脉分度法)，局部管腔狭窄，从距门齿25cm延伸至贲门，曲张静脉表面黏膜有不同程度糜烂、出血。其余13例未出血者食管静脉曲张程度都在Ⅱ°以上，数量在4条以上。全部21例患者均无胃底静脉曲张。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 并发出血者要求绝对卧床，稳定情绪，严密观察病情，并按常规给予止血、降门脉压、输血、补液等。生命体征稳定者方可接受治疗。套扎治疗前15min肌注山莨菪碱10mg，情绪紧张者肌注安定10mg。
1.3.2 器械准备 Olympus GIF-XQ30型、EVIS-240胃镜，生理盐水250ml，Wilson-Cook公司speed Band六连发圈套结扎器。凝血酶数支备用。
1.3.3 治疗过程 先常规胃镜检查了解静脉曲张的分布，形态及表面有无溃疡、糜烂、红色征等，并检查贲门、胃底、胃体、胃窦及十二指肠球部，然后退出内镜，安装好结扎器后再次进镜。内镜插入食管后边注气边观察曲张静脉的情况。在贲门口上约5cm处仔细辨认和选择曲张静脉结扎点，尽量避免表面有溃疡、糜烂、明显红色征和血管壁菲薄的曲张静脉，转动大小旋钮将内镜前端透明帽正面抵住欲套扎的曲张静脉，开启吸引器连续负压吸引，直至内镜下视野呈一片红色，然后转动操作牵引钮，待听到“咯”的一声，停止负压吸引，可见被结扎的曲张静脉呈带蒂息肉状，表面色泽逐渐变成深紫色，内镜转向其它曲张静脉继续结扎治疗，结扎点选在不同水平上，以免多个被结扎的曲张静脉阻塞食管腔引起吞咽困难。结扎完毕时，经牵引钮旁的特殊通道向钳道内注射生理盐水，清洗创面，了解有无活动性出血及结扎部位是否理想等。
1.3.4 术后护理 术后严密观察生命体征变化、胸骨后疼痛、大便颜色等情况，必要时给予镇痛治疗。出血患者绝对卧床，继续止血、降门脉压治疗，视病情给予输血和补液。术后3d嘱患者进细软温食物，一般隔2周后行再次结扎治疗。
2 结果
8例出血患者在套扎治疗后均立即止血，止血率达100%，无一例死亡。其余13例均为预防性治疗。其中6例2周后第2次套扎治疗，见曲张静脉程度明显减轻，均在Ⅱ°以下，且数量明显减少，均为 1～2条。1例经3次套扎治疗后曲张静脉基本消失，随访3年无异常。
3 讨论
杨冬华等认为EVL是一种安全、有效、易操作的食管静脉曲张破裂出血止血和预防出血的治疗方法 [2]。王永光等认为对于快速消除食管静脉曲张，EVL是目前最为简单而有效的内镜治疗方法 [3] 。大量的临床试验表明EVL对急性出血的止血率至少有86%～92%，而食管静脉曲张破裂首次出血病死率可达50%。本组8例全部止血成功，无一例死亡，可见套扎治疗是抢救的首选方法。而本组止血率达100%，明显高于资料报道，可能与病例较少有关。
EVL常见的并发症有溃疡、食管狭窄、胸骨后疼痛等，全身并发症有菌血症，肺部感染则少见，其它较少见的并发症主要是咽部损伤，而出血、穿孔以及结扎后出血发生率为0.7% [4] 。本组患者术后均有不同程度的胸骨后疼痛和咽部不适，无其它并发症发生。咽部损伤的原因为外套管插入引起的食管黏膜擦伤。吴云林等提出为防止食管皮圈结扎后胃底曲张静脉破裂出血及门脉高压性胃肠道出血，提高临床治疗安全性，建议:(1)结扎术后持续滴注垂体后叶素或生长抑素(奥曲肽)2～3d，停药前用心得安等药物替代治疗降低门脉压力，降低术后近期再出血率;(2)具有明显胃底静脉曲张且表面存有众多樱桃红征者，不宜行EVL可改行硬化剂治疗。其中胃底静脉内注射蛇毒凝血酶及硬化剂，亦可注射组织粘合剂Histoacry;(3)结扎食管曲张静脉过程中，过于粗大的曲张静脉如一环不能完整结扎，应作补充结扎以完全阻断血流，避免残留曲张静脉压力过高或结扎后糜烂坏死引起出血，较细的曲张静脉有意保留以分流部分血流;(4)Child C级，全身情况较差者应谨慎以免结扎后出现肝功能衰竭 [5] 。
笔者的体会是:对于预防性治疗的患者，术前应给予一段时间的降门脉压治疗以减轻静脉曲张的程度，从而增加治疗的安全性;对于急性出血的患者，治疗前给予积极的药物止血、输血、补液治疗可以防止治疗过程中发生意外;操作中动作要轻巧、迅速、准确，吸引要充分，吸引和释放皮圈的动作要连贯。结扎完毕后，清洗创面，了解有无活动性出血及结扎部位是否理想等，根据结扎情况再给予相应的处理，以确保安全。
参考文献
1 吴云林.食管和胃静脉曲张出血的现代治疗.上海:上海科学技术文献出版社，1996，14.
2 杨冬华.消化系统现代介入诊疗技术.北京:人民卫生出版社，1998，37.
3 王永光.消化内镜治疗学.西安:陕西科学技术出版社，1998，9.
4 Lay CS.Endoscopic variceal ligation in prophylaxis of first variceal bleed-ing in crrhotic patients with high-risk esophageal varices.Hepatology，1997，25(6):1346-1350.
5 吴云林，熊翔凤，沈伊达，等.食管静脉曲张皮圈连续结扎予硬化剂治疗近期再出血的比较研究.消化内镜，1996，2:76.
