中频电疗结合康复训练治疗脑卒中偏瘫肩关节半脱位疗效观察

肩关节半脱位是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一,发病率为40.9%-70%[1],多数在脑卒中发病后3周内,特别是偏瘫侧上肢弛缓状态下发生,对上肢运动功能的恢复有很大影响,如治疗不及时,恢复困难。目前该病仍缺乏理想的治疗手段。为观察中频电疗结合康复训练对本病的治疗效果,笔者进行了随机对照试验,现将结果报道如下。

1 临床资料 

1.1 一般资料 选择2009年1月一2010年9月来我院康复科接受康复治疗的脑卒中偏瘫肩关节半脱位患者臼例,均符合1995年全国第四次脑血管病会议的诊断标准[2],并经脑CT、MRI检查确诊,临床表现符合《中国康复医学诊疗规范》[3]中肩关节半脱位的诊断标准。患者均生命体征稳定,无明显认知障碍,可配合检查、治疗,并排除肩部外伤。按随机数字表法将67例患者分为治疗组33例和对照组34例。在临床试验过程中,因依从性差自动退出4例,因脑出血复发退出1例,共退出5例(脱落率7%),实际完成试验62例,其中治疗组30例,对照组32例。2组间性别、年龄、疾病性质、偏瘫肢体及病程等均无显著性差异(P均>0.05),见表1。

1.2 治疗方法 2组患者均接受康复训练,治疗组同时配合中频电治疗,疗程3个月。

1.2.1 中频电治疗 采用北京益康来科技有限公司生产的中频电脑治疗仪,选用41-5O号处方,使用2组通道(4个电极板),电极板大小为10.175px×7.50px。4个电极板分别贴在冈上肌、三角肌后部、上臂伸肘肌群和前臂伸腕肌群,用弹力绷带或沙袋固定。电流强度根据患者的耐受程度进行调节,以能引起神经肌肉的收缩为度,每日1次,每次20min,疗程3个月。

1.2.2 康复训练治疗

1.2.2.1 矫正肩胛骨的位置 ①良肢位摆放。仰卧位:患肩垫起以防肩后缩,患侧上肢伸展稍外展,前臂旋后,腕关节和手指伸展;患侧卧位:患肩充分前伸,患肘伸展,前臂旋后,腕关节背伸,手指伸展;健侧卧位:患肩充分前伸,肘和腕伸展,整个上肢置于前面的枕头上;坐位时,患肢伸直,放在前面的桌子上;站立或行走时,避免患肢自然下垂。②Bobath握手。双手交叉,双上肢充分上举,这样使肱骨头又可回到关节孟内,应多次反复进行,卧位、坐位均可。③活动肩胛带。手法纠正肩胛骨的位置,使肩胛骨充分前屈、外展、上抬并向上旋转。

1.2.2.2 刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉,增加其张力、活动及感觉刺激 ①牵拉反射:治疗者一手支撑住患臂伸向前,另一手轻轻向上拍打肱骨头,肘的牵拉反射可使三角肌和冈上肌的张力及活动性增加。②快速刺激:在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远快速摩擦或在做主动活动之前,用冰块做快速摩擦等。③患肢负重训练:患者坐位,患侧上肢负重,健手协助控制患侧肘关节伸展,头转向患侧,体质量向患侧上肢转移。④肩胛带抗阻力训练:健侧卧位,患侧肩关节屈曲,肘关节伸展,前臂旋前,腕关节背伸。治疗者握患手,沿上肢纵轴向肩关节处施加压力,患者予以对抗。⑤患肢持球控制训练:患者坐在治疗台前,台上放置篮球,患手放在球上控制不动,对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端固定,根据患者功能水平的不同可以设计不同的运动模式,加大训练难度。

1.2.2.3 维持肩关节无痛范围内的被动运动 在不损伤关节及周围结构的前提下保持肩关节无痛性全范围的被动运动。被动运动患侧上肢时,在整个运动过程中治疗者都要保持肱骨头在盂肱关节中的正确位置。

1.3 观察项目 观察治疗前后肩关节半脱位程度、上肢运动功能及肩关节疼痛程度及不良反应。①肩关节半脱位程度分级[4]:治疗前、后双侧肩关节行X线拍片,测量Ⅹ线片肩峰至肱骨头之间的距离。轻度:X线检查示肱骨头和肩胛盂之间的间隙增宽10-15mm,上肢下垂时不伴有疼痛。中度:肱骨头和肩胛盂之间的间隙增宽15-20mm,伴有轻度疼痛。重度:肱骨头和肩胛盂之间的间隙增宽20mm以上或有明显向下脱位,上肢下垂时疼痛明显。复位:症状体征消失,患侧肩正位X线片显示肩峰与肱骨头之间的间隙<14mm。②上肢运动功能采用Fugl-Meyer评分法(FMA)评定。③采用视觉模拟评分法(VAs)评定治疗前、后肩关节疼痛程度:设定线段长度250px,以mm为最小单位标出刻度,让患者根据自己的疼痛程度用笔在线段上划上相应的点以反映其疼痛程度,分数越高疼痛越严重。④不良反应:采用患者自我报告系统,评价治疗期间的不良反应。

1.4 统计学处理 数据根据符合方案集,采用Excell软件进行录人和校对,SPSS17.0软件进行分析;计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间治疗前后比较用t检验,不满足相应条件者做秩和检验。分类资料做X2检验或Fisher确切概率法分析。

2 结果

2.1 上肢运动功能及肩关节疼痛程度比较 治疗3个月后,2组FMA、VAs评分均明显优于治疗前(P均<0.O5),且治疗组优于对照组(P均<0.O5),见表2。治疗组肩关节复位率明显高于对照组(P<0.O5)。见表3。

2.2 不良反应 2组患者均由专业的康复治疗师进行一对—的康复训练,未发生训练不当导致的误用综合征,如肩关节周围肌肉及韧带损伤、肩手综合征、异常痉挛模式加重等。治疗组患者进行中频电疗时,严格按操作规程进行治疗,加强对电极的检查维护,同时向患者及家属介绍中频电疗的注意事项,电流强度以患者能耐受为度,没有发生电击、烫伤、感染、过敏等危害。

3 讨论

正常肩关节的稳定性依靠关节盂面向上倾斜的特殊解剖位置所形成的绞锁机制,同时依靠肩关节周围的肌肉组织、关节囊和韧带来维持。脑卒中后由于肩关节周围起稳定作用的肌肉,如冈上肌、冈下肌、三角肌等瘫痪,肌张力低下,上肢向下脱垂,使肩关节囊和韧带松弛而被牵拉,患者在坐位或立位时由于重力作用,肱骨头从关节盂下滑,出现肩关节半脱位。肩关节半脱位后80%左右的患者伴肩痛[5],疼痛使患者在康复治疗中缺乏配合,影响康复治疗效果。

脑卒中偏瘫肩关节半脱位的康复治疗主要解决2个问题,一是维持肱骨头在关节盂的正常位置,恢复肩关节的绞索机制;另一个是恢复肩关节周围固定肌的强度。笔者在实践中通过良肢位的摆放、Bobath握手训练及手法活动肩胛带,纠正了肩胛骨的位置,进而纠正关节盂的位置,以恢复肩关节的自然绞索机制;肩胛带抗阻力训练和患肢持球控制训练可提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转/决速刺激、牵拉反射等技术可刺激肩关节周围固定肌的活动和张力,调节改善肩胛带肌张力的不平衡;当患者坐位时患肢的本体感负重可明显改善半脱位及产生的疼痛,此法刺激本体感受器,可改善伸屈肌间平衡,增加了患肢的稳定性[6]。肩关节半脱位患者易出现肩痛和关节活动受限,在不损伤关节及其周围组织结构的情况下,保持关节的活动范围非常重要。中频电疗可以促进局部血液循环和淋巴回流,提高神经肌肉的兴奋性,具有良好的镇痛效应[7]。对患者冈上肌、三角肌后部采用中频电治疗,对缓解肩关节半脱位患者局部的疼痛不适有重要作用,使患者能更好地配合康复训练,促进上肢功能的恢复。

本研究结果显示,康复训练对肩关节半脱位有一定疗效,中频电疗结合康复训练对肩关节半脱位的疗效优于单纯康复训练。并且中频电疗安全、无痛苦、无不良反应,是肩关节半脱位较为理想的治疗方法。

4 参考文献

[1]蔡成欢,冯尚武.综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2009,24(11):1041.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,12(6):381-383.

[3]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范(下册)[M].北京:华夏出版社,1999:83.

[4]李爱东,刘洪涛,黄宗青,等.综合康复治疗脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位的疗效[J].中国康复理论与实践,2006,12(8):673.

[5]袁光辉.早期关节负重对预防偏瘫肩关节半脱位的作用[J].现代中西医结合杂志,2011,20(1):37.

[6]缪鸿石.康复医学理论与实践[M].上海:上海科学技术出版社,2000:643.

[7]杨艳玲,杨信才.康复护理学[M].北京:北京大学医学出版社,2007:70.