抗结核过程中并上消化道出血30例临床分析
发表时间：2010-04-09 浏览次数：610次
作者：黄秀军 李兴红
作者单位： 445400 湖北利川，利川市人民医院消化内科
【关键词】 抗结核
近年来结核病的发病率呈上升趋势，严重威胁着人类的健康，随着抗结核药物的广泛运用，其肝损害、肾损害、中枢神经系统损害等副作用也引起了人们的关注，然而在抗结核的过程中出现消化道出血却少见报道，现将我院2000～2004年收治的30例合并上消化道出血的结核病例做系统回顾和统计分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者30例，其中男22例，女8例，18～30岁18例，31～45岁9例，46～60岁3例。
1.2 临床表现 肺结核23例，肾结核3例，结核性脑膜炎2例，附睾结核1例，脊柱结核1例。本文收集的30例结核病用药前均无胃病表现，入院常规查大便潜血均阴性，口服抗结核药物治疗(利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇)3～14天出现上消化道出血症状。用药中上腹疼痛26例、呕血7例、黑便20例。
1.3 实验室检查 (1)胃镜表现：所有病例用药后均有不同程度胃黏膜充血、水肿、糜烂，其中胃底体交界处3例，单纯胃体5例，胃窦15例，幽门4例，食管下段充血糜烂3例，合并胃溃疡7例，均在胃角部。(2)stool-OB：(+)3例，()11例，( +)9例，( )7例。(3)血红蛋白<60g/L 3例，60～90g/L 4例，90～110g/L 8例，110g/L至正常15例。
1.4 治疗对策 (1)暂停用胃肠道反应重而又不能静滴或肌注的结核药，如利福平、吡嗪酰胺等。(2)使用制酸类药与胃黏膜保护剂，如法莫替丁、奥美拉唑等。(3)出血停止后再继续抗结核治疗及用胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂。
2 结果
经处理能坚持抗结核治疗无再次出血26例，因胃肠道反应过重或再出血改用其他药3例，因原发疾病严重,上消化道出血量大死亡1例。
3 讨论
3.1 临床抗结核治疗失败因素 (1)患者经济条件困难、工作繁忙，经治疗后症状消失,无特殊不适，就自认为治愈而自行停药导致治疗失败。(2)使用抗结核药物过程中出现严重毒副作用，如严重上消化道出血，不能坚持足疗程正规治疗。(3)感染耐药结核菌株,治疗效果差。
因此，临床医生要注意防范和处理结核药物的毒副作用，特别是消化道出血，若不及时防范和治疗就会导致抗结核治疗失败，严重者因大出血加重病情死亡。
3.2 抗结核过程中合并上消化道出血的可能原因 抗结核药所致药物局部刺激或药物引起胃内酸度增强或药物某些代谢产物引起胃酸分泌增加[1];也影响蛋白质的代谢，削弱胃自身保护作用，减低胃黏膜自身保护和修复能力，干扰细胞膜功能，造成胃黏膜局部缺血，通透性发生改变，促使组胺释放[2]，从而引起胃黏膜充血、水肿、糜烂，严重者可引起溃疡。在所有抗结核药物中，对胃肠道损害较重的有利福平、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等，现运用较多的是利福平。据报道[3]，利福平致消化道出血的原因可能是利福平作为半抗原吸附或结合于胃肠道黏膜细胞表面，通过细胞上抗原抗体相互作用导致胃肠道黏膜细胞受损，从而引起胃肠道黏膜糜烂、出血，另有可能利福平与体内载体蛋白结构形成抗原，在与抗体结合形成免疫复合物沉积于消化道，通过激活补体、血小板及其他细胞引起胃肠道黏膜炎症性改变，而引起出血。结核病人原有慢性胃炎，消化性溃疡存在，用药会加重病变，直至出血。结核杆菌侵入人体释放内毒素进入血液，化学介质的生成，导致胃肠道黏膜受损。
通过这些原因分析，笔者在临床上的经验是：(1)原有慢性胃炎、消化性溃疡的患者，即使治疗中近期无胃肠道临床表现，在使用口服抗结核药物的同时预先给予胃黏膜保护剂是必要的，待患者结核病情好转(好转的标准是结核症状消失，精神、饮食、体力基本恢复)并对抗结核药物适应后停用;(2)没有胃肠道原发疾病史的重症结核患者也应视胃肠反应轻重预先给予胃粘膜保护剂，待病情好转后停用;(3)一旦出现出血，应及早停用胃肠道副作用大的口服抗结核药物并住院治疗，可换药并给予制酸止血处理,必要时输血、输白蛋白等，待出血停止，病情明显好转后出院。总之，临床个体的差异性，疾病变化的多样性，需不断的摸索，灵活处理，方可取得较好的抗结核效果。
【参考文献】
1 韩其锋，张梅.抗结核药物致胃肠道反应的胃镜观察.临床荟萃,1998，13(23):1074.
2 殷新光，杨志宏，顾金森，等.药物性胃黏膜损害56例临床分析.医师进修杂志,2004，27(9):34.
3 田明庆.利福平致消化道出血3例.中国中西医结合杂志,1997，5(1):54.
