肝性脑病的诊断治疗

　　作者：任宏延　文莉 　作者单位: 857000 西藏日喀则，解放军第八医院内科   　　【关键词】  肝性脑病

　　肝性脑病是由于肝功能衰竭或者肝硬化失代偿等严重  肝病，引起一系列代谢及内环境紊乱所致的中枢神经功能  障碍，出现精神和神经症状的临床综合征。肝性脑病在临  床上比较常见，对其诱因、发病机制、治疗等已经有大量的  研究及报道，本文旨在与同行探讨肝性脑病的诊治，预期积  累更多的经验，更好地为此类患者服务。   

　　1 肝性脑病的定义及分类  

　　肝性脑病是终末期或严重肝病的重要合并症，直接因  肝功严重受损而致代谢紊乱和失衡。此种内环境的紊乱又  导致了中枢神经功能失调，表现为一系列的神经精神症状，  即称为肝性脑病或肝昏迷。  为更好的对肝性脑病进行诊治，将其划分为如下种类，  即:急性或暴发性肝衰竭、终末期失代偿肝病、各种诱因导  致肝硬化患者出现肝昏迷以及由直接门-体分流造成肝性  脑病。通常有明确原因或诱因的肝性脑病较容易逆转，预  后较好。而因肝细胞大片坏死或慢性终末期肝病所致的预  后恶劣。此时药物治疗很难有效，而肝移植可能是治疗的  唯一选择。  临床为治疗肝性脑病和判断预后，又将肝性脑病分为  Ⅲ期。Ⅰ期亦称肝昏迷前期，主要表现为行为及精神障碍  和异常;Ⅱ期主要有神经精神症状，如广泛腱反射活跃，定  向力记忆力障碍，常可闻及肝臭;Ⅲ期患者有明显意识障  碍，但仍有反射存在;Ⅳ期患者各种深浅反射均消失，处于  深昏迷状态。通常Ⅰ、Ⅱ期患者有较大的可逆性，而Ⅲ、Ⅳ  期患者常不易逆转，预后很差。   

　　2 肝性脑病的发病机制  

　　肝性脑病为代谢性中毒性脑病之一（其余两种分别为  尿毒症及糖尿病酮症酸中毒），这3种代谢性脑病均为代  谢紊乱及代谢毒物直接造成中枢神经系统功能紊乱。肝性  脑病时，肝细胞因急性或慢性损伤造成肝功能衰竭，大量代谢产物无法由肝细胞处理而聚集血液，其中重要的有氨、酚、  硫醇、某些神经递质。加之患者存在负氮平衡、酸碱紊乱，前  者体内芳香族氨基酸增加，后者常造成碱中毒，使体内氨产  生增加。最后由于肝性脑病时，内毒素、低氧血症、脑血流减  少等可直接造成毛细血管内皮细胞及脑星形胶质细胞损伤、  血脑屏障通透性增加，使上述血中聚集的有毒物质可大量透  过血脑屏障并进入脑细胞，直接造成中毒损害。因此，负氮  平衡、碱中毒、血脑屏障受损是发生肝性脑病的基础。  另外，氨中毒假说、假神经递质假说、血浆氨基酸失衡  假说、抑制性神经递质假说等在教材、学术杂志上都有很多  的详细说明，在此不再赘述。

　　3 肝性脑病的临床特点   

　　3.1     诱因 临床发生的肝性脑病，通常有明显的诱发因  素。主要的诱因为消化道出血、感染、某些药物、电解质及  酸碱平衡紊乱、过量的蛋白质摄入。对肝性脑病的诱因的  确定，不仅为治疗提供了重要的思路，而且在纠正处理了某   种诱因后，临床昏迷常能转为清醒。甚至对进一步研究肝  性脑病的发病机制，以及避免和预防肝性脑病的再次发生  均有重要意义。当临床确定发生肝性脑病无明确诱因时，  则为肝衰竭所致，此种情况多发生在暴发性肝炎的急性肝  功能衰竭，或慢性终末期肝病的晚期，治疗常无效，预后很  差，肝移植是唯一的有效治疗方法。  

　　3.2     临床表现和分类 肝性脑病的临床表现由肝功能明  显损害和不同程度地神经精神症状组成。其原有基础肝病  均较重，主要为肝硬化及严重肝坏死引起的暴发性肝衰竭。  临床将肝性脑病分为急性肝衰竭、肝硬化失代偿终末期、肝  硬化伴诱发因素所致肝性脑病、门-体分流脑病4种类型。  由于其疗效、预后不同，临床应分清其不同类型。为评价疗  效，前面已经叙述了肝性脑病的分级，临床疗效与昏迷程度  明显相关，因此为尽早发现和诊断肝性脑病，已有应用心理  测试及诱发电位检查诊断亚临床肝性脑病的方法。初步临  床观察证明能在一般神经精神症状出现前，早期诊断肝性脑病，为治疗提供最佳时机。最后肝性脑病患者如昏迷时  间较长，常出现继发性脑水肿。而呼吸衰竭为多数肝性脑  病的死亡直接原因。   

　　4 肝性脑病的治疗  

　　肝性脑病的治疗强调综合治疗措施，并以积极地消除  诱因及针对发病机制的治疗为主。  

　　4.1     诱因的处理 肝性脑病如能查出明确的诱因并能迅  速清除和纠正者，常常预后良好，而无明显诱因的自发性肝  昏迷预后很差。  

　　4.1.1     限制蛋白质的摄入 在控制诱因中，限制蛋白质的  摄入是基本的最简单的方法。但应注意，肝性脑病患者常  已有蛋白质消耗，如再严格限制蛋白，很容易造成全身状况  恶化，增加感染及其他并发症的危险。因此，在患者神志开  始清醒时，可开始蛋白摄入，初始量为0.5g/kg，渐增至  40g/d，如采用植物蛋白及乳类更有氨产生较少的优点。另  外在限制蛋白的同时应保证基本的热量需求（1200～  1600cal/d），否则容易造成负氮平衡，形成更大地危害。  

　　4.1.2     预防及治疗消化道出血 肝硬化门脉高压所致食  管及胃底静脉曲张出血是诱发肝性脑病的重要原因之一。  预防出血的措施为降低门静脉高压，基本的预防是长期口  服心得安，较根本的办法是外科手术分流。如果已经出血  应及时止血，内镜止血较为有效和彻底。生长抑素亦可快  速降低门脉压力，有较快的止血效果，对流入肠道的积血要  尽快清除以减少氨的产生。急性暴发性肝衰竭患者的消化  道出血多与全身出血倾向一致，为广泛的胃肠道黏膜出血，  治疗应注意纠正全身出血倾向，如适量输入新鲜血、凝血酶  原复合物、大剂量维生素K等，同时可配合使用强力的制  酸药物，如洛赛克等以加强保护胃黏膜。  

　　4.1.3     预防和控制各种感染 肝硬化患者广泛侧支循环  的建立，很有利于肠道细菌的扩散，容易发生肠道感染、自  发性胸膜炎、败血症等，这些感染可加重或者诱发肝性脑  病。早期针对性的抗菌治疗，不仅能有效控制感染，而且对  肝性脑病有很大的帮助，主要选择三代头孢菌素、氟喹诺酮   类等抗生素，也可配合氨基糖苷类。  

　　4.1.4     避免使用可能加重昏迷的药物，及时清理肠道 肝  性脑病的患者，特别是Ⅰ、Ⅱ期，常有兴奋、躁狂现象，应避  免在此时使用巴比妥类及安定类药物，更不宜使用吗啡类  强力镇静药。由于躁狂明显消耗体力，促使肝损害加重，可  适量应用异丙嗪，亦有采用东莨菪碱注射控制躁狂效果良  好的报道。为减少氨的产生，保持肠道通畅也十分重要，常  可给予乳果糖或甘露醇口服，以每日排软便2～3次为宜。  效果不好可给予灌肠。  

　　4.2     肝性脑病相关发病机制的治疗  

　　4.2.1     除氨治疗 除采用酸化和清洁肠道，口服益生菌调  整肠道菌群外，降氨治疗的主要方法是直接使用促进氨代  谢的药物。临床应用较久的有谷氨酸钠、精氨酸，谷氨酸钠  能与氨结合生成谷氨酰胺而有效降低血氨浓度，但因其强  碱性，可引起碱中毒，加之不易透过血脑屏障而疗效不好，  现在已经很少使用。精氨酸具有偏酸性，可以纠正代谢性  碱中毒。目前较新的降血氨的药物为鸟氨酸-门冬氨酸  （俗称“雅博司”），该药通过鸟氨酸循环形成尿素，另由门  冬氨酸促进谷氨酰胺的合成而具有双重去氨作用。  

　　4.2.2     支链氨基酸 肝性脑病患者用支链氨基酸可直接  与芳香族氨基酸竞争，使后者不易透过血脑屏障进入脑内，  此外，支链氨基酸可供给肌肉组织加强对氨的代谢解毒。  还可以利于患者蛋白质的平衡，并能提供必要的营养。支  链氨基酸临床治疗肝性脑病的疗效评价不一，但至少对某  些病例纠正负氮平衡，提高血浆蛋白质及改善营养状况有  一定作用。  

　　4.3     人工肝支持系统及肝移植 人工肝支持系统包括血  浆交换、血液透析、血液过滤、血浆吸附等对去除患者血中  有害物质均有肯定效果。其效果取决于肝性脑病的程度，  以及肝细胞损害的严重性。如患者属于暴发性肝衰竭或终  末期肝病晚期，肝脏已经基本失去再生代偿的可能，则只有  肝移植才是唯一希望，其他治疗均无明显疗效。