卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析

随着人口老龄化,中国脑卒中的发生率呈上升趋势,卒中后肺炎发生比例占11.9%[1],它使住院时间延长并增加脑卒中的病死率[2-4],是影响脑卒中预后的一个重要因素。卒中相关性肺炎(SAP)首先由Hilker等[5]提出,是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎性反应。现对214例SAP患者的痰培养及药敏试验结果进行分析,归纳病原菌的分布特点及耐药性,为临床合理使用抗菌药物提供参考。

资料与方法

1.一般资料:收集2011年1月至2012年11月我院收治的SAP患者214例,年龄41~86岁,平均67岁,其中男126例,女88例。脑卒中诊断参照参考文献[6]的诊断标准,并经头颅CT/MRI证实;SAP诊断标准参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[7]。

2.方法:(1)标本收集:在使用抗菌药物前采集标本,患者先用0.9%氯化钠漱口3次后用力咳出,留取痰标本于无菌盒内,并在30min内送检。(2)细菌药敏试验:采用VITEK细菌鉴定药敏分析系统及最低抑菌浓度(MIC)方法进行药敏测定。(3)质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922,肺炎克雷伯杆菌ATCC700603,铜绿假单胞菌ATCC27853,金黄色葡萄球菌ATCC25923,白色假丝酵母菌ATCC10231。

3.统计学方法:应用WHONET5.4软件进行统计分析,使用百分率进行描述性分析。

结果

1.214例患者痰培养共检出阳性菌株250株,病原菌检出分布构成比见表1。

2.痰培养中革兰阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌,各菌种比例及耐药率见表2。

3.痰培养中革兰阴性杆菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌,各菌种比例及耐药率见表3。

讨论

SAP的发生可能与多种因素有关,既有内在自身因素,又有外在医源性因素。有研究报道,与患者年龄、吸烟史、糖尿病病史、脑卒中部位与体积、吞咽呕吐情况、意识情况等内在自身因素有关[8],也有研究表明与脑卒中后诱发的免疫抑制有关[9];外在医源性因素方面与患者是否接受机械通气、留置胃管、合理应用糖皮质激素、抗菌药物、预防性应用质子泵抑制剂等有关[10]。SAP是脑卒中的主要并发症,并且是脑血管事件后重要致死原因[5],因此,早期诊断和治疗尤为重要,有研究报道,使用临床肺部感染评分(CPIS)对SAP的早期诊断率比较高,它是通过对体温、白细胞计数、气管分泌物、气体交换指数、胸部X线片等进行综合评价,来诊断患者是否发生肺炎,该研究结果表明CPIS诊断SAP的灵敏度为84.8%,特异度为90.6%,阳性预测值为71.8%,阴性预测值为95.5%,诊断符合率为89.3%[11]。在以后的临床工作中可以使用CPIS来评估SAP的诊断。治疗方面,早期使用敏感的抗菌药物对于降低病死率具有重要意义ll9l,这就需要了解病原菌分布特点,以利于在痰培养结果获得之前,选择有效的抗菌药物进行经验性治疗。

本资料患者中痰培养所得的病原菌菌种所占比例与国内相关研究类似[13-14],其中革兰阴性杆菌占62.0%,主要菌种为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌,多为条件致病菌,药敏试验结果提示对第三代头孢、碳青霉烯类及带有β-内酰胺酶抑制剂药物较敏感,对喹诺酮类药物敏感性差;革兰阳性球菌占25.2%,主要菌种为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌,药敏试验结果提示金黄色葡萄球菌对青霉素G、左氧氟沙星、氨苄西林高度耐药,对万古霉素、替考拉宁敏感;本资料中SAP患者真菌感染占12.8%,多为同时发生的混合感染,可能原因:(1)老年患者多合并多种基础疾病,机体一般状况较差,抵抗力低下易发生真菌感染。(2)强力广谱抗菌药物的使用,使真菌感染的发生率明显升高,这提示临床医师在进行经验性抗感染治疗时,真菌感染也是一个重要方面。

脑卒中患者以老年人居多,此类患者往往基础疾病较多,机体抵抗力差,容易发生各种并发症,SAP是最常见的并发症之一。了解SAP病原菌分布和耐药性特点,便于早期合理使用抗生素,提高治愈率,对于脑卒中的综合治疗具有重要意义。

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