复发性脑梗死危险因素的Meta分析

脑梗死是一种高致残率、高复发率的疾病,严重危害患者的身体健康,同时给家庭和社会造成沉重的经济负担。脑梗死的危险因素已得到广泛的研究,但是对复发性脑梗死危险因素的研究仍较少,哪些因素占主导地位仍不清楚。本研究采用Meta分析的方法对中国人复发性脑梗死的危险因素的研究结果进行系统评价,探讨复发性脑梗死的危险因素,为脑梗死的二级预防提供循证医学的依据,以期达到减少脑梗死复发的目的。

资料与方法

1文献的检索:通过计算机文献检索(中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库),以及采用文献追溯等方法,收集国内于2011年12月前发表的关于复发性脑梗死危险因素的研究文献。检索关键词包括复发性脑梗死、复发性脑梗塞、复发性缺血性脑卒中、脑梗死复发、脑梗塞复发、缺血性脑卒中复发、再发脑梗死、再发性脑卒中、脑卒中复发与因素、临床分析等。

2.文献的纳入标准:(1)2011年12月前在国内正式期刊发表的关于复发性脑梗死危险因素的研究论文。(2)必须是原始独立的研究。(3)实验设计为病例-对照研究。(4)随访时间1年以上。(5)有可供计算合并效应量及95%可信区间的基础数据。(6)基础数据必须真实可信。

3.文献的排除标准:(1)对每篇文献进行质量评价,剔除质量差、涉嫌抄袭、数据不可信及无法利用的文献。(2)未进行随访,或随访时间不足1年。(3)未在正式期刊上发表。(4)样本量小于5O例。(5)如果关于某危险因素的研究论文少于5篇,不把该危险因素列人本研究。

4.文献的质量评价:参考英国牛津循证医学中心文献严格评价项目(Oxford critical appraisal skill program,Oxford CASP 2004)来评价纳人病例-对照研究的质量,主要包括:(1)样本量是否充足。(2)复发性脑梗死的诊断是否准确。(3)对照组是否与病例组具有可比性。(4)有无进行随访及其时间的长短。(5)结果是否可信。

5.统计学方法:采用STATA11.0软件进行统计分析。(1)输人原始数据,二分类变量合并效应量指标为比值比(OR),连续性变量合并效应量指标为加权均数差(WMD)。(2)异质性检验采用Q检验,P>0.1时,选择固定效应模型;P≤0.1时,选择随机效应模型。(3)输出合并效应量及95%可信区间,对合并效应量的检验采用z检验,P<0.05为多个研究的合并效应量有统计学意义。(4)采用Egger回归法识别发表性偏倚,P≥0.05为无发表性偏倚;P<0.O5为有发表性偏倚。(5)绘制各危险因素分析的森林图。(6)最后进行敏感性分析。

结果

1.基本情况:按上述文献检索方法共检索到216篇文献,根据纳人与排除标准进行筛选,共有12篇文献纳人本次Meta分析,全部为病例-对照研究。累计病例1599例,对照2566例。对纳人的12篇文献进行质量评价,结果显示这12个研究的样本量充足、复发性脑梗死的诊断明确、随访时间足够长、结果可信。根据各危险因素可供参考的文献数目应大于5篇,本研究选择了性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和年龄6个危险因素进行Mela分析。

2.Meta分析:对各危险因素的效应量进行异质性检验,结果显示吸烟OR值之间异质性不显著,故选择固定效应模型;而其余因素均显著,故选择随机效应模型。各危险因素合并效应量经z检验差异均有统计学意义(P<0.05),均为复发性脑梗死的危险因素。性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和年龄的合并效应量分别为1.58、2.66、2.23、2.22、1.94及1.58,见表1和图1~6。

3.发表性偏倚的Egger检验:性别Egger检验P<0.05,且截距的95%可信区间不包含0,故存在发表性偏倚。其余危险因素Egger检验P>0.05,且截距的95可信区间均包含0,故不存在发表性偏倚。见表2。

4.敏感性分析:对研究资料分别采用固定效应模型和随机效应模型进行计算,其结果的一致性可在一定程度上反映合并结果的可靠性[1]。分别用两种效应模型计算各危险因素合并效应量及95%可信区间,所得结果均相似,说明本研究的结果稳定性较好。见表3。

讨论

经过严格筛选,本研究在纳入国内12篇关于复发性脑梗死危险因素的研究论文的基础上,运用Meta分析的方法,系统评价脑梗死复发的危险因素。结果显示,高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、性别和年龄均是脑梗死复发的危险因素。

本研究Meta分析显示,高血压与复发性脑梗死关系的合并OR值为2.66,位居危险因素之首位,即相对于初发性脑梗死,有高血压者发生复发性脑梗死的危险是无此危险因素者的2.66倍。高血压可以促使直径1mm以下的细小动脉发生玻璃样变性,引起动脉管腔狭窄及脑血管痉挛,导致局部缺血。另外,高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强,使动脉内膜较易受损,促进动脉粥样硬化的发生与发展。有报道称,适当地控制血压可以使第1年脑梗死复发的风险降低50%,降压治疗对复发性脑梗死有二级预防的意义[2]。

本研究Meta分析中糖尿病是仅次于高血压,位居危险因素的第二位,合并OR值及95%可信区间为2.23(1.70~2.93),其原因可能与糖尿病时并发代谢综合征有关,也与动脉壁本身的代谢异常有关。糖尿病可出现小动脉壁的玻璃样变性、基底膜肥厚及内皮细胞增生,有时可导致管腔狭窄。2011年美国糖尿病学会糖尿病诊断标准[3]:(1)糖化血红蛋白≥6.5%。(2)空腹血糖≥7.0mmol/L。(3)口服葡萄糖耐量试验2h血糖≥11.1mmol/L。(4)患者表现为高血糖典型症状或高血糖危象,随机血糖≥1l。1mmoVL。以上4条只需要满足1条即可诊断。中国缺血性脑血管病二级预防指南指出,血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用,对大中血管病变同样有重要作用,血糖控制不良与脑梗死复发有关[4]。

本研究Meta分析中高脂血症的合并@R值及呖%可信区间为2.22(1.48~3.12),位居危险因素的第三位,表明高月旨血症是脑梗死复发的主要危险因素之一。一般认为,成年人空腹血清中`总胆固醇超过5.72mmol/L,三酰甘油超过1.70mmol/L,可诊断为高脂血症。高脂血症是动脉粥样硬化的危险因素。高脂血症可引起内皮细胞损伤和灶性脱落,导致血管壁通透性升高,血浆脂蛋白得以进人内膜,其后引起巨噬细胞的清除反应和血管壁平滑肌细胞增生,并形成斑块[5]。指南指出,对总胆固醇水平升高的缺血性脑梗死和短暂性脑缺血发作患者,应进行生活方式干预、饮食及药物治疗,使用他汀类药物治疗使低密度脂蛋白胆固醇水平达到目标值[4]。

另外,吸烟、性别和年龄也是复发性脑梗死的危险因素。吸烟可刺激肾上腺素和去甲肾上腺素的释放,引起血管收缩,血压升高;可损伤血管内皮,增高胆固醇水平,促使动脉粥样硬化的形成。性别的合并OR值为1.58,男性是脑梗死复发的危险因素,这与雌激素能降低胆固醇水平有关,也可能与男性的不良嗜好较多有关。随着年龄的增长,脑梗死复发的危险也增大,本研究Meta分析显示,年龄合并WMD值为1.58,差异有统计学意义。

本研究的不足之处:(1)纳入的文献数量较少,样本含量相差较大。(2)危险因素不齐全。部分危险因素未引起重视,只有少数文献提及,未能纳人本研究。(3)存在异质性、发表性偏倚等问题,Meta分析结果的准确性在很大程度上依赖于原始文献的质量。

参考文献

[1]赵风源,贺圣文,赵仁宏. 胃癌危险因素的Meta分析[J].中国卫生统计,2010,(02):146-148.

[2]Leoo T,Lindgren A,Petersson J. Risk factors and treatment at recurrent stroke onset:results from the Recurrent Stroke Quality and Epidemiology (RESQUE) Study[J].Cerebrovascular Diseases,2008,(03):254-260.

[3]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011[J].Diabetes Care,2011,(Suppl 1):S11-S61.

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2010,(02):154-160.

[5]武忠弼,王宝美,吉重敏. 病理学[M].北京:人民卫生出版社,1994.178.