活体肝移植的胆道重建与胆道并发症
发表时间：2010-02-02 浏览次数：570次
活体肝移植的胆道重建与胆道并发症作者：郑树森 作者单位：310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科中心、卫生部多器官联合移植研究重点实验室 【关键词】 肝移植； 活体； 胆道重建； 胆道并发症 Biliary reconstruction and biliary complications in living donor liver transplantation ZHENG Shu-sen. Center of Hepatopancreatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China 【Abstract】 To systematically summarize the current status of surgical techniques in biliary reconstruction and biliary complications following living donor liver transplantation and analyze the biliary reconstruction techniques and difficulties in the prevention of biliary complications. The refinements of surgical techniques and successful prevention and therapeutic strategies for reducing biliary complications after living donor liver transplantation are discussed. 【Key words】 Liver transplantation; Living donor; Biliary reconstruction; Biliary complications 肝移植是目前治疗终末期肝病最根本有效的手段，而活体肝移植已经在全球范围内逐渐发展成为最主要术式之一。近年来我国的活体肝移植呈现强劲的增长势头。据中国肝移植注册网（www.cltr.org）资料，我国活体肝移植总数截至2008年3月已超过600例，某些大的移植中心活体肝移植所占比例超过50%，受者1年生存率达90%。然而，作为肝移植中最为薄弱一环的胆道重建技术，依然制约着活体肝移植的疗效。文献报道活体肝移植受者的胆道并发症发生率为8%～43%（表1），严重影响受者生存时间与生活质量。表1 活体肝移植术后胆道并发症发生概况（略）1 胆道重建 尽管胆道并发症的发生受到诸多因素影响，但胆道重建技术无疑是最重要的危险因素。活体肝移植的胆道重建技术主要有胆肠吻合和胆管-胆管端端吻合两种方式。胆肠吻合方式一度是活体肝移植早期开展的标准胆道重建方式，但由于其改变了正常解剖结构和增加并发症的潜在可能，近年来已逐渐被胆管-胆管端端吻合方式所取代。后者具有明显缩短手术时间、避免肠道内容物污染胆管、术后胃肠功能恢复快以及便于内镜介入处理胆道并发症等优势,已成为胆道重建的主流方式［4-5］。香港大学Fan等［1］报道胆管-胆管端端吻合组受者ICU治疗时间、住院日和住院病死率均低于胆肠吻合组。然而，胆管-胆管端端吻合方式究竟是否能降低胆道并发症发生率，国际上仍有不一致的报道。美国Gondolesi等［9］随访1996年6月至2002年1月期间所实施的96例活体右半肝移植，发现胆管-胆管端端吻合组与胆肠吻合组的胆道并发症发生率接近。也有文献报道胆管-胆管端端吻合方式可能增加胆道并发症发生率。2005年韩国Yi等［7］回顾性分析74例成人活体肝移植受者，经过2年以上的随访，发现胆管-胆管端端吻合组胆道并发症发生率高于胆肠吻合组（42.9% vs 11.1%）。Hwang等［4］分析了259例活体肝移植，其中60%以上采用胆管-胆管端端吻合方式重建胆道，平均随访时间达46个月，发现胆管口径<4 mm是胆管-胆管端端吻合而不是胆肠吻合术后吻合口狭窄的危险因素，从而认为，从减少吻合口狭窄方面来考虑，胆肠吻合是更合适的选择。上述报道结论的不一致，可能与各中心研究例数、外科技术水平、胆道并发症的分布类型及随访时间不同有关。 在胆道重建方面精益求精的外科技术无疑是至关重要的。活体肝移植供肝获取后可能会形成多个胆管开口，胆道重建是活体肝移植术中面临的棘手问题。Gondolesi等［9］报道两支以上的多胆管占60.4%，与高胆漏发生率密切相关。一般而言，若多个胆管开口相邻，可行胆管整形术以形成一个较大的胆管开口并进行胆道重建；若多个胆管开口相距较远， 则需分别进行重建， 吻合方式包括多个胆管-胆管端端吻合、胆肠吻合以及两种方式联合重建。对较细小的胆管，应采用严密细致的显微吻合技术，注意保护胆管内壁，预防吻合口狭窄及胆漏。Lee等［10］对31例受者采用高位肝门解剖技术，即在肝内Glisson纤维鞘分离解剖，从而保护胆道血供，便于施行无张力吻合以及多胆管吻合，该组有10例供肝施行了双胆管胆管-胆管端端吻合术，全组术后未发生吻合口漏。在活体肝移植早期，胆道重建后往往采用留置支架，事实上这反而可能增加了胆道并发症发生的风险。日本东京大学报道胆道并发症高达32%，其中80.8%需要再次手术治疗［6］。韩国Yi等［7］发现，留置内支架的胆管-胆管端端吻合组胆道并发症和胆漏的总体发生率高于无内支架的胆管-胆管端端吻合组（48.5% vs 33.3%；28.5% vs 0）。因此，目前多数学者不主张留置支架。鉴于胆道重建技术的重要性，我中心10年来对于胆道重建技术进行了长期探索和多次创新，对胆管-胆管端端吻合技术积累了丰富经验，目前90%以上的成人活体右半肝移植采用胆管-胆管端端吻合方式重建胆道。实践证明我中心倡导的前壁间断、后壁连续且无支架留置的端端吻合技术临床疗效令人满意，并发症发生率控制在10%以下［11］。2 胆道并发症 胆道并发症一旦发生，正确及时地选择治疗方法非常重要。近年来发展成熟的内镜和放射介入技术已成为治疗肝移植术后胆道并发症的一线治疗手段，其成功率在60%～91%［7，12］。Hwang等［4］的经验是使用放射介入技术，主张先行ERCP进行诊断，然后行PTCD。他们对12例胆漏中的4例， 42例胆道狭窄中的39例施行了PTCD，平均放置时间为9.4个月。1例13个月后拔出引流管，胆管狭窄复发，其余在24个月内均未复发。我中心主张对于肝功能损害持续加重的患者，首选内镜介入治疗。联合球囊扩张和支架放置或者交替应用是最常见而有效的处置方案，适用于大多数吻合口或肝门部胆管狭窄的患者。弥漫性肝内胆管狭窄处置较为棘手，可选择多次介入治疗进行球囊扩张和支架置入。如果胆管缺血性病变造成胆管弥漫性病变甚至胆树形成，提示预后不良，最终需接受再次肝移植。我中心肝断面胆漏相当少见。对于吻合口胆漏，在排除肝动脉血栓形成的情况下，一般可通过ERCP放置鼻胆管引流等方法治愈；长期引流不能缓解者应再次手术，在修补胆道时仍应注意避免继发吻合口狭窄；术中发现吻合口处有较大片组织坏死或缺损严重时，应改行胆肠吻合重建胆道。3 结语 我国活体肝移植事业正处于蓬勃向上的关键时期。国内移植界面临胆道并发症这一棘手难题，应认真总结经验，大力加强相关研究，不断改良和规范胆道重建技术， 最终建立有效的胆道并发症防治体系。【参考文献】 ［1］Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Biliary reconstruction and complications of right lobe live donor liver transplantation. Ann Surg,2002,236（5）: 676-683. ［2］Fulcher AS, Turner MA, Ham JM. Late biliary complications in right lobe living donor transplantation recipients: imaging findings and therapeutic interventions. J Comput Assist Tomogr,2002,26（3）:422-427. ［3］Chang JM, Lee JM, Suh KS, et al. Biliary complications in living donor liver transplantation: imaging findings and the roles of interventional procedures. Cardiovasc Intervent Radiol,2005,28（6）:756-767. ［4］Hwang S, Lee SG, Sung KB, et al. Long-term incidence, risk factors, and management of biliary complications after adult living donor liver transplantation. Liver Transpl,2006,12（5）:831-838. ［5］Kasahara M, Egawa H, Takada Y, et al. Biliary reconstruction in right lobe living-donor liver transplantation: comparison of different techniques in 321 recipients. Ann Surg,2006,243（4）:559-566. ［6］Takatsuki M, Eguchi S, Kawashita Y, et al. Biliary complications in recipients of living-donor liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13（6）:497-501. ［7］Yi NJ, Suh KS, Cho JK, et al. In adult-to-adult living donor liver transplantation hepaticojejunostomy shows a better long-term outcome than duct-to-duct anastomosis. Transpl Int,2005,18（11）:1240-1247. ［8］Ishiko T, Egawa H, Kasahara M, et al. Duct-to-duct biliary reconstruction in living donor liver transplantation utilizing right lobe graft. Ann Surg,2002,236（2）:235-240. ［9］Gondolesi GE, Varotti G, Florman SS, et al. Biliary complications in 96 consecutive right lobe living donor transplant recipients. Transplantation,2004,77（12）:1842-1848. ［10］Lee KW, Joh JW, Kim SJ, et al. High hilar dissection: new technique to reduce biliary complication in living donor liver transplantation. Liver Transpl,2004,10（9）:1158-1162. ［11］郑树森，陈海勇.肝移植术后难治性胆道并发症的防治进展.中华消化外科杂志，2007，6（2）:81-82. ［12］Tashiro H, Itamoto T, Sasaky T, et al. Biliary complications after duct-to-duct biliary reconstruction in living-donor liver transplantation: causes and treatment. World J Surg,2007,31（11）:2222-2229.
