从肝移植角度重新认识门静脉高压症的治疗

从肝移植角度重新认识门静脉高压症的治疗作者：窦科峰 周景师　    作者单位：710032 西安，第四军医大学西京医院肝胆外科     预防和治疗门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，是我国临床外科的常规性工作。建立并应用于临床的门静脉腔静脉系统分流或断流手术、药物、内窥镜、介入血管栓塞等治疗都取得了一定疗效。根据不同的情况，选择不同的治疗方法已经达成共识。但是，这些方法都无法纠正多数门静脉高压症患者的原发病——肝硬化的病理改变。肝移植技术的发展改变了这种现状。肝移植普及化的趋势将从根本上改变肝硬化门静脉高压的治疗格局。我们从肝移植的角度出发，重新评价和认识门静脉高压症的各种治疗方法，制定临床选择肝硬化门静脉高压症治疗方法的新规范。1  肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的评价及移植时机的选择    肝移植术不仅可以使患者的肝脏正常生理功能得到恢复，同时也恢复了肝脏的正常血流动力学，彻底纠正产生肝硬化门静脉高压的根本病因，这是对肝移植时代各种局部对症治疗方法的改变。但是，在现有医疗条件和我国具体医疗制度下，由于昂贵的费用、有限的供肝来源、较高的并发症发生率以及较为陈旧观念的影响，肝移植并不适用于所有肝硬化门静脉高压患者。肝移植时机选择的问题成为肝脏内、外科学临床研究的重要课题。    肝移植时机选择合适，可以减少术后各种并发症发生率，缩短患者恢复期，提高生活质量，减少医疗资源的浪费，使患者的利益和社会医疗资源的效益都得到优化。肝移植时机选择过早会使患者体验到的功能改善不显著，甚至由于并发症而降低患者的生存率，并在一定程度上造成供肝资源紧张和医疗资源的浪费。面临这些问题，我们曾拒绝了一些肝功能正常、社会生活不受影响的肝硬化门静脉高压症患者行肝移植的要求，以维护医学伦理和社会医疗资源的合理分配。    当然，这种情况比较偶见，更多的是许多患者由于经济等各方面原因，错过了肝移植的最佳时机。肝移植最佳时机的错过，不但会增加(反复多次)抢救门静脉高压出血以及长期治疗肝硬化的相关费用和肝移植手术风险，降低肝移植疗效，还有可能因为选择其他一些治疗，例如断流术或者分流术，而增加肝移植手术难度。而且手术后一些区域性门静脉高压得不到很好地纠正，甚至一部分患者因为手术后门静脉血栓形成等因素丧失了选择肝移植手术的机会。2  对门静脉腔静脉系统分流术和断流术的重新认识    首先，门静脉腔静脉系统断流和分流术后非常常见的并发症就是门静脉系统血栓形成，其中断流术后门静脉系统血栓形成高达8.5%～18.68%［1-2］；分流术则由于吻合口血栓和门静脉血液流变学改变，血栓形成达到6.4%［3］。门静脉系统，尤其是门静脉主干的血栓形成是肝移植术需要克服的最重要的技术困难之一。术中取栓或者行血管架桥都会增加手术难度、出血量和术后血栓形成风险，给术后凝血机制调整带来了极大的困难。    其次，各种分流术的目的都是通过减少门静脉系统入肝血流来降低门静脉压力。除了肝内门腔静脉分流术外，这些方法不可避免地会影响到肝移植术后移植肝脏的门静脉血液供应。虽然，移植后门静脉压力降低可以在一定程度上增加入肝血流，但是我们都清楚，移植后早期，特别是1个月内，充足的血液供应是保证移植肝脏功能恢复的首要条件，任何有可能减少肝血供的因素最好都应克服。如果肝移植术中关闭门腔分流口，在分离吻合口处的粘连，尽量不缩小血管内径地闭合血管壁的缺口。术后凝血机制的合理调整、避免血栓形成都将是非常严峻的挑战。    再者，肝硬化引起的门静脉高压在肝移植成功后可以逆转，脾亢和消化道出血等并发症也能得到有效预防。但是，有少部分肝移植患者术前曾经接受过门腔断流术，术后区域性的门静脉高压不能从已经离断的门腔短路中得到释放，出现上消化道出血等并发症的风险依然存在。    最后，无论是门腔断流术还是其他各种分流术都会在腹腔形成粘连，给以后的腹腔手术，包括肝移植术造成困难。这种2次甚至3、4次手术的出血，输血量很多，手术时间不同程度延长，难度增加，并且术中的困难会延续到术后，影响到移植肝脏和其他各系统、脏器功能的恢复。3  从肝移植角度出发选择各种门静脉高压症治疗方案    窦科峰，等. 从肝移植角度重新认识门静脉高压症的治疗      对于已经出现肝硬化肝功能失代偿的患者，肝移植术无疑是最佳选择。但是，有时由于供肝来源，移植费用等不可克服的因素以及对于肝功能尚处于代偿期但是已经出现明显的门静脉高压症上消化道出血的患者，行各种常规及预防出血的治疗已取得相对共识。从肝移植角度考虑，各种常规手术治疗对腹腔解剖及门静脉系统血流动力学都会有不同程度的改变，有的对日后条件成熟或者病情发展需要行肝移植治疗会造成困难。因此，科学合理地选择有效的治疗，减少对今后可能选择肝移植的影响，保护患者的利益非常重要。    内科治疗，特别是保护肝功能，改善肝纤维化，降低门静脉高压的药物治疗对于肝硬化门静脉高压患者的病情无疑是有益的。内镜下的套扎或者硬化治疗以及三腔二囊管压迫等止血治疗，对急性发作的食管胃底静脉破裂出血疗效是肯定的，对日后选择肝移植治疗无不良影响。对预计短期内需行肝移植治疗的患者也是较佳选择，优于手术治疗。    有出血史但肝功能Child A或B级者，常规手术后能维持较好的肝脏功能和生活质量。所以常规的断流和分流术仍然是治疗肝硬化门静脉高压肝功能正常、社会生活不受影响的肝硬化门静脉高压患者的首选治疗方式。对于不得不接受常规手术治疗的患者，需要仔细评估，尽量选择疗效好，并且对肝门部解剖和入肝血流影响小的术式。    门静脉腔静脉系统分流术虽然可以有效地降低门静脉压力，但是由于入肝血流减少，术后肝功能受损，已经逐渐出现被断流术取代的趋势。由于以上所分析到的断流术可能会引起门静脉血栓形成以及分流导致移植后入肝血流不足等原因，应该尽量避免施行开腹的分流术。经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)由于止血、降压效果好，并且不开腹，不影响肝外门静脉系统解剖，不减少肝移植术后的入肝血流量，对肝移植术影响很小，此种分流术可以作为肝移植前过渡阶段的首选。但有报道［4］TIPS术后血栓形成率高达15%，并且血栓有可能延伸到门静脉主干。如果必须开腹行某种分流术，那么应首先考虑行对肝门和门静脉、腔静脉影响较小的近端脾肾静脉分流术。    门腔断流术止血或者预防止血效果肯定，不减少入肝血流，对肝脏功能、肝周解剖影响较小。在患者肝硬化程度不重，尚无肝移植指征时；经济所限或者移植技术条件困难，暂时无法施行肝移植术时；或者肝硬化虽然重，但紧急情况下无供肝来源时；可以选择门腔静脉断流术。但是断流术后门静脉主干血栓发生率高，可试行术中将脾静脉汇入门静脉主干处结扎脾静脉，理论上可以减少门静脉主干血栓发生率［5］。术后应该适当采取措施预防血栓形成，为今后可能施行的肝移植术创造良好条件。    随着社会和医学的发展，肝移植在我国一定会越来越普及，更多的肝硬化患者将由此获得优质的新生活。为了让肝移植适应证的患者能更顺利的实行肝移植术，获得重生的机会，消化内科、传染科和肝胆外科等处理肝硬化门静脉高压患者的临床医生应该从肝移植的角度，重新深刻认识肝硬化门静脉高压各种常规治疗方法的局限和他们对肝移植的影响，合理选择治疗方案。【参考文献】  ［1］ 王茂春，李澎，朱继业，等.门静脉高压症患者脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理［J］.中华普通外科杂志,2003,18(1):25-27.  ［2］ 杨福全，余云.肝硬变术后门静脉血栓形成的诊治［J］.中国实用外科杂志，2001,21(10):592-594.  ［3］ Rosemurgy A S, Serafini F M, Zervos E E, et al. Smalldiameter prosthetic Hgraft portacaval shunt: definitive therapy for variceal bleeding［J］. J Gastrointest Surg,1998,2(6):585-591.  ［4］ Thomas D B, Ziv J H. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension［J］. Hepatology,2005,41(2):386-400.  ［5］ 别平，蔡景修，张莹，等.肝移植时代常规手术治疗门静脉高压症作用的探讨［J］.消化外科，2006，5(3)：168-170.