经肛门局部切除术治疗Ⅰ期低位直肠癌

经肛门局部切除术治疗Ⅰ期低位直肠癌作者：李曙光 叶再元 邵钦树 王元宇 马文东 胡世荣 屠世良    作者单位：310014 杭州，浙江省人民医院外科［李曙光（现在浙江中医药大学）、叶再元、邵钦树、王元宇、屠世良］； 075000 张家口，河北北方学院附属第一医院（胡世荣）； 310053 杭州，浙江中医药大学（马文东）   【摘要】  目的 探讨Ⅰ期低位直肠癌局部切除术临床应用的合理性。方法 回顾性分析93例Ⅰ期（T1-2N0M0）低位直肠癌患者的资料。按手术方式不同分为：局部切除术组（45例）和根治术组（48例）。局部切除术组均行经肛门局部切除术，术后T1期（24例）行辅助放疗，T2期（21例）行辅助放、化疗。根治术组（T1期18例，T2期30例）均行根治术（行腹会阴联合切除术42例，低位前切除术6例），术后未行放、化疗。所有患者均随访5年以上。对两组患者的生存率、复发率、并发症发生率进行比较分析。结果 （1）局部切除术组和根治术组5年生存率T1期均为100%（24/24，18/18），T2期分别为86%（18/21）和93%（28/30），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。（2）局部切除术组和根治术组5年复发率T1期分别为4%（1/24）和0（0/18），T2期分别为19%（4/21）和7%（2/30），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。（3）局部切除术组并发症发生率为2%（1/45），根治术组为15%（7/48），前者显著低于后者（P<0.05）。结论 对于Ⅰ期低位直肠癌，经肛门局部切除术联合术后放、化疗可获得与根治术相近的5年生存率，是一种合理的治疗方式。    【关键词】  直肠肿瘤； 局部切除　　Transanal local excision for stage Ⅰ low rectal carcinoma LI Shu-guang, YE Zai-yuan, SHAO Qin-shu, WANG Yuan-yu, MA Wen-dong, HU Shi-rong, TU Shi-liang.Department of Surgery, Zhejiang Provincial People′s Hospital, Hangzhou 310014, China    【Abstract】  Objective  To assess the validity of transanal local excision for stage Ⅰ low rectal carcinoma. Methods  The clinical data of 93 patients with stage Ⅰ low rectal carcinoma who underwent transanal excision （group A, n=45） or radical resection （group B, n=48） were retrospectively analyzed. Twenty-four T1 patients and 21 T2 patients in group A received postoperative adjuvant radiation therapy and adjuvant chemoradiotherapy, respectively. All patients in group B received radical surgery only. The 5-year survival rates, recurrence rates, and postoperative complications between the 2 groups were compared. Results  The 5-year survival rates were 100% （24/24） for T1 patients, 86% （18/21） for T2 patients in group A, and 100% （18/18） for T1 patients, 93% （28/30） for T2 patients in group B, with no significantly statistical difference between the 2 groups （P>0.05）. The recurrence rates were 4% （1/24） for T1 patients, 19% （4/21） for T2 patients in group A, and 0 （0/18） for T1 patients, 7% （2/30） for T2 patients in group B, with no significance between the 2 groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in group A was 2% （1/45）, which was significantly lower than that of 15% （7/48）） in group B （P<0.05）. Conclusions  Transanal local excision of early low rectal carcinoma, combined with postoperative chemotherapy for T1 patients or chemoradiotherapy for T2 patients, results in a low complication rate and good sphincter function, and provides satisfactory local control and 5-year survival rates.    【Key words】  Rectal neoplasms;  Local excision    经肛门局部切除术最初用于直肠息肉恶变， 以及不能耐受根治术或拒绝结肠造口的直肠癌患者。　　近年来，此术式应用于Ⅰ期直肠癌可获得与根治术相似的生存效果并可显著提高患者的生活质量［1-3］。然而，对局部切除术应用的安全性、适应证以及辅助治疗等观点不一致［4-6］。本文回顾性分析应用局部切除术治疗Ⅰ期低位直肠癌患者的临床资料，探讨其临床应用的合理性。　　1  资料和方法　　1.1  一般资料    1997年1月至2002年6月浙江省人民医院与河北北方学院附属第一医院治疗Ⅰ期低位直肠癌患者共116例，其中资料完整者93例。按手术方式不同分为局部切除术组45例，男29例，女16例；平均年龄（61.3±9.3）岁。根治术组48例，男30例，女18例；平均年龄（57.1±10.6）岁。所有患者术前均进行病理活检分型及影像学分期。术前活检均为高、中分化癌。肿瘤直径均<3 cm，周径小于肠腔周径的30%，瘤体下缘距肛缘距离<6cm［局部切除术组（3.80±1.11）cm，根治术组（4.00±1.16）cm］。影像学分期参照2002年第6版美国癌症联合会TNM分期标准。患者术前行直肠指诊、结肠镜、腹盆腔B超、胸部X线片、超声内镜或直肠腔内超声、CT或MRI等检查。术前肿瘤分期均为T1-2N0M0。术后病理检查结果：高分化腺癌34例（局部切除术组19例，根治术组15例），中分化腺癌59例（局部切除术组26例，根治术组33例）。术后局部切除术组行病理学T分期，而N0M0仍沿用术前临床分期。T1期42例（局部切除术组24例，根治术组18例）、T2期51例（局部切除术组21例，根治术组30例）。两组患者在年龄、性别、肿瘤分期、病理组织学类型、肿瘤距肛缘距离等方面差异无统计学意义（P>0.05）。　　1.2  方法　　1.2.1  手术操作：（1）局部切除术组：45例（T1期24例，T2期21例）均行经肛门局部切除术。采用硬膜外或全身麻醉，根据肿瘤位置采用截石位或折刀卧位。麻醉成功后充分显露肿瘤，距肿瘤四周1 cm处缝合4针，以此作为切除范围的标记和牵引线，于标记线外整块切除肿瘤及其周围1～1.5 cm的全层肠壁。用可吸收线行单层全层缝合，横行缝合切口。（2）根治术组：42例（T1期15例，T2期27例）行腹会阴联合切除术（abdominal-perieneal resection,APR），6例（T1期3例，T2期3例）行低位前切除术。　　1.2.2  术后辅助治疗：局部切除术组24例T1期患者接受了术后放疗，21例T2期患者接受了术后放、化疗。放疗于手术4周后开始，采用3野或4野照射， 剂量为45 Gy， 1.8 Gy/次， 缩野加量5～9 Gy。化疗于术后2周开始，主要方案有：（1）优福啶口服，每次2～3片（每片含喃氟啶50 mg，尿嘧啶112 mg），每日3～4次，服药3周，休息1周，共6个月。（2）喃氟啶每日800～1200 mg，分3～4次口服，服药3周，休息1周，共6个月。（3）5-氟尿嘧啶+亚叶酸方案：第1～5天，5-氟尿嘧啶和亚叶酸静脉输注，剂量分别为每日425 mg/m2和200 mg/m2，28 d为1个周期，共4～6个周期。根治术组不进行术后放、化疗。　　1.3  复查随访    前3年3～6个月复查1次，3年后6～12个月复查1次。随访采用门诊复查，电话、信件和家访等方式进行。随访时间从手术日开始计算，截止时间为2007年6月或患者死亡。　　1.4  统计学分析    应用SPSS 11.5软件进行统计分析。计数资料应用χ2检验或四格表法资料的Fisher确切概率法，计量资料用两样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。2  结果　　2.1  5年生存率    局部切除术组5年生存率T1期为100%（24/24），T2期为86%（18/21）。死亡3例，1例于术后34个月死于盆腔复发伴肝转移，2例分别于术后36、51个月死于肝转移。根治术组5年生存率T1期为100%（18/18），T2期为93%（28/30）。死亡2例，1例术后28个月死于盆腔复发伴肝转移，1例术后57个月死于全身转移。两组5年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。　　2.2  5年复发情况    局部切除术组复发5例。其中T1期复发1例（4%），为肠壁复发，行APR手术，随访5年无复发。T2期复发4例（19%），其中直肠系膜内复发1例，行APR手术，随访4.5年无复发；肝转移2例，直肠系膜内复发伴肝转移1例，均行化疗。根治术组复发2例（7%），均为T2期复发。其中盆腔复发伴肝转移1例，脑、肝、盆腔转移1例，均行化疗。局部切除术组T1、T2期复发率均高于根治术组，但差异无统计学意义（P>0.05）。　　2.3  术后并发症    局部切除术组仅1例术后出血，无直肠穿孔、感染、肛瘘、直肠狭窄，并发症发生率为2%（1/45）。根治术组术后出血、吻合口漏、结肠造口疝、粘连性肠梗阻、下肢深静脉血栓各1例，切口感染2例，并发症发生率为15%（7/48）。局部切除术组并发症少于根治术组，差异有统计学意义（P<0.05）。3  讨论    在保证患者有生存机会的前提下，最大限度地减少对直肠生理功能的影响，提高生活质量，是当今直肠癌外科治疗追求的目标。1990年，美国一些临床中心已将局部切除术作为早期直肠癌的选择术式，且应用比例逐年升高。2002年Paty等［7］报道，125例行局部切除术患者T1、T2期10年生存率分别为74%和72%，复发率分别为17%和26%。2003年Lee等［8］报道，局部切除术T1、T2期5年生存率分别为100%和95%，差异无统计学意义；局部复发率分别为4.1%和19.5%，T2期复发率高于根治术，差异有统计学意义。一项2124例早期直肠癌的资料报道，局部切除术组患者术后30 d内病死率和并发症发生率显著低于根治术组［9］。本资料结果显示5年生存率两组相近（P>0.05），复发率高于根治术组（P>0.05），并发症发生率低于根治术组（P<0.05）。这表明局部切除术可以获得与根治术相似的生存率和较低的并发症发生率。    直肠癌局部切除术应严格掌握手术适应证。2007年版美国国家综合癌症网临床指南规定为：（1）肿瘤活动，无固定，距肛缘距离在8 cm以内。（2）直径<3 cm，周径小于肠腔周径的30%。（3）浸润深度为Tis、T1及T2期，无淋巴结转移。（4）高、中分化癌。（5）手术切缘3 mm内无癌残留，无淋巴管及周围神经浸润。本资料除肿瘤距肛缘距离不同外，其他标准一致。笔者认为肿瘤距肛缘距离规定在6 cm以内可能更为合理。而在6 cm以上，直肠前切除术易于施行，患者的生存率和肛门功能均能得到很好的保证。    直肠癌经肛门局部切除术不进行区域淋巴结清扫，故术前准确分期和预测淋巴结状态至关重要。术前直肠腔内超声及MRI对评价T分期具有较高的敏感性（均为94%）和特异性（86%和69%）。直肠腔内超声、CT、MRI对直肠癌N分期敏感性及特异性分别为67%和78%，55%和74%，66%和76%。几种检查联合应用，可提高术前分期的准确率［9-11］。    术后复发是影响直肠癌局部切除术临床应用最主要的障碍。复发后治疗效果不佳，所以局部切除术还应注意以下事项：（1）切除范围应在病变周围1 cm以上，切除深度以肠壁全层为宜。（2）术中和术后常规病理检查，若发现肿瘤为低分化癌、T3期、切缘阳性、淋巴管神经浸润或伴有淋巴结转移，则应改行根治术。（3）术前影像学检查对肿瘤微浸润或淋巴结微转移很难做出精确判断，切缘癌残留以及直肠系膜淋巴结微转移是导致局部切除术后复发的主要原因。原则上Ⅰ期直肠癌根治术后不进行放、化疗，而局部切除术后联合辅助放、化疗，可弥补手术切除的不足，降低复发的风险［3，12］。（4）术后严密随访，如复发可及时行补救治疗［13］。【参考文献】　　［1］Baxter NN, Garcia-Aguilar J. 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