老年胃癌患者外科治疗的临床研究

作者：吕成余 时开网 席鹏程

【关键词】  老年人；,胃癌；,外科治疗

　　【摘要】  目的  探讨老年胃癌患者的临床特点及其外科治疗方法的选择及预后。  方法   回顾性分析1993年1月至2003年1月收治的443例≥65岁老年人胃癌的临床资料和生存资料。  结果  本组围手术期病死率为25%,手术并发症发生率为201%。根治性胃切除组术后1、3、5年生存率分别为90%、658%和421%,姑息性胃切除组分别为736%、136%和0,未切除组平均生存10月。各组术后生存率比较差异有统计学意义(P<005)。  结论  老年人胃癌术后并发症较多,围手术期处理至关重要。手术方式应视患者全身情况、癌肿所在部位、大小及侵犯范围而定,对早中期患者力争行根治性胃切除术。术后生存率和手术方式密切相关。

　　【关键词】  老年人； 胃癌； 外科治疗

　　Clinical study on surgical treatment for gastric cancer in  elderly patients 

　　L Chengyu, SHI Kaiwang,  XI Pengcheng.

　　Department of General Surgery ,Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To investigate the  clinical characteristics,surgical treatment  methods and prognosis of  gastric cancer in  elderly patients.  Ｍｅｔｈｏｄｓ  The clinical  followup data of 443 patients aged over 65  with gastric cancer from January 1993 to January 2003 were studied retrospectively.  Ｒｅｓｕｌｔｓ  The fatality in the perioperative period was 25%,and the postoperative complication rate was 201%.The 1,3 and 5year survival rates were 90%,658% and 421% in radical gastrectomy group，compared with 736%，136% and 0 in palliative gastrectomy group. The average survival period was 10 months in nonresection group. The survival rate in radical gastrectomy group was significantly higher than that in palliative gastrectomy group (P<005).  Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ  The postoperative complication rate is high in elderly patients with gastric cancer. The management during perioperative period is very important. The choice of operative methods should be determined according to general condition of the patients,and position,size and range of tumor. The operative procedure for early and middle stages of gastric cancer is radical gastrectomy. Postoperative survival rate is related to operative techniques.

　　【Key　ｗｏｒｄｓ】  elderly； gastric cancer； surgical treatment

　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,居消化道肿瘤病死率的第一位。在国内有的地区已居全部恶性肿瘤死亡原因的首位。胃癌也是老年人最常见的恶性肿瘤之一［1］。我院1993年1月至2003年1月共收治并经手术及病理证实的≥65岁老年胃癌患者443例,现分析如下。

　　1  临床资料和方法

　　1.1  临床资料

　　1.1.1  对象：本组443例病人中男338例,女105例,年龄65～81岁,平均(6832±315)岁。男女比为32∶1。

　　112     临床症状和体征：本组病人早期症状不明显,也不典型,仔细追问均有不同程度上腹隐痛不适、饱胀、食欲不振、消化不良、轻度贫血。有反酸、烧心者260例;有吞咽梗噎感者120例(均为胃底贲门癌患者);有恶心、呕吐(呕吐物为宿食和胃液)者55例;60例有腹水并可扪到有压痛的上腹部肿块;210例有明显消瘦和贫血(不同程度呕血、黑便)。

　　113  发病部位：胃窦部168例,占379%;胃底贲门部148例,占334%;胃体部84例,占19%;弥漫性43例,占97%。

　　114  并发症及伴发其他脏器慢性病：上消化道穿孔35例;大出血(呕血)55例;幽门梗阻49例；慢性支气管炎、肺气肿112例;高血压心脏疾患123例;糖尿病80例;肝脏疾患52例;肾脏疾患25例;脑血管疾患43例。

　　12  手术方法  443例均行手术治疗。根治性胃切除243例（根治组）,占549%,其中全胃切除120例, Ｄ2式淋巴结清除术96例, Ｄ3式淋巴结清除术24例;近端胃切除20例, Ｄ2式淋巴结清除术18例, Ｄ3式淋巴结清除术2例;远端胃切除103例, Ｄ2式淋巴结清除术87例, Ｄ3式淋巴结清除术16例。姑息性切除140例（姑息组）,占316%,其中全胃切除62例,近端胃切除25例,远端胃切除53例。未切除60例（未切组）,占135%,其中胃空肠吻合23例,空肠造瘘15例,单纯探查22例。 

　　13  统计学处理  采用SPSS 110统计软件分析，计数资料分析用χ2检验。

　　2  结果

　　21  病理与分期  高、中分化腺癌225例,低分化腺癌59例,印戒细胞癌44例,黏液腺癌42例,未分化癌37例,溃疡恶变36例。胃旁淋巴结转移375例,腹主动脉旁淋巴结转移84例,腹腔内广泛种植转移57例,肝脏转移52例,肺转移13例, 并发Krukenberg瘤8例。根据TNM分期,Ⅰ期66例,Ⅱ期96例,Ⅲ期142例,Ⅳ期139例。

　　22  治疗结果  临床好转出院432例(975%)。89例(2015%)术后出现并发症,其中并发肺部感染35例,肺不张10例,胸腔积液25例，急性心功能衰竭22例,突发心肌梗死4例,泌尿道感染21例,急性肾功能衰竭4例,食管空肠吻合口瘘5例,切口裂开10例,切口感染29例,大多经积极治疗后痊愈;但有11例因治疗无效而死亡,死因分别为急性呼吸衰竭5例,突发心肌梗死3例、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭和吻合口瘘各1例。围手术期病死率为25%。

　　23  随访结果  随访方式为电话联系、门诊复查或再住院等,术后随访343例(80%),失访100例。未切组中胃空肠吻合或空肠造瘘25例,平均生存10月;单纯探查18例,均在6月内死亡；各组间1、3、5年生存率比较差异有显著性(P<005),见表1。

　　表1  各组胃癌患者术后生存率比较（略）

　　注：与未切组比较，*P<005；与姑息组比较，△P<005

　　3  讨论

　　31  老年人胃癌的特点  近10年来，我国人口老龄化趋势明显，老年胃癌患者增多。因此，老年胃癌患者的临床表现及并发症日渐引起人们的关注［2］，其特点主要表现为：（1） 和中青年胃癌病人相比,老年人胃癌的发病率较高。（2）老年人易患多脏器的慢性病［3］,本组显示，患慢性支气管炎、肺气肿、高血压心脏病和糖尿病最常见，而且经常服用多种药物。因此，术前必须全面了解病人的全身情况和主要疾病的局部表现及对全身的影响［4］，以降低术后并发症,本组为201%(89/443),低于文献报道341%［5］ 。（3）胃底贲门癌所占比例明显增大,即高位胃癌较多。本组胃底贲门部发病占334%,比有关文献报道20%明显增高。（4）老年人由于生理因素或其他疾病,胃镜、Ｘ线钡餐、胃液脱落细胞学等检查受限或不能及时检查,造成延误诊断及治疗。本组病人晚期无法根治切除200例，占451%。（5）老年人胃癌的癌细胞中组织学中、高分化型癌居多,本组占508%。

　　3．2  围手术期处理  对老年胃癌患者，因同时患有其他脏器的慢性病，术前应特别注意心、肺等重要脏器功能，纠正贫血及低蛋白血症，以增强患者手术耐受力［3］。术中减少出血，尽量使用吻合器重建消化道，缩短手术时间。术后应在重症监护病房（ICU）及时发现处理好一些相关并发症。对术后高血压患者用硝酸甘油以微量泵泵入能够理想地控制血压［6］。术后硬膜外置管止痛有利于病人咳嗽、排痰、改善呼吸功能［7］。术后加强支持疗法，合理使用肠外和肠内营养，有利于胃癌患者由肿瘤本身和手术创伤所至免疫抑制的恢复，降低老年胃癌患者术后并发症。

　　33  手术治疗方法  对老年胃癌患者明确诊断后,要积极进行术前准备。只要全身情况允许,应尽早、积极行胃癌切除术,并力争根治。本组资料显示根治切除术后生存率有显著差异。分析原因如下：(1)老年人胃癌病程进展较缓慢,恶性程度较低,转移较晚；(2)老年人胃癌大部分为腺癌，腺癌(指胃腺癌)对放疗低度敏感；(3)化疗目前尚未找到对胃癌细胞特异有效的药物；(4)一般认为全胃切除治疗效果比胃部分切除好,全胃切除术后营养状态和生活质量影响不大［8］。目前在胃癌治疗中全胃切除所占比例有所增加,本组占494%。我们建议,对于有全胃切除指征的胃癌患者,如皮革胃、中上部2/3的胃癌、多发性胃癌、残胃癌或残胃复发癌,只要患者条件允许,均应积极施行全胃切除术,消化道重建方式以食管空肠Rouxeny吻合为主;胃窦部癌多行远端胃切除,重建方式以毕Ⅰ式或胃空肠Rouxeny吻合为主,尽量不用毕Ⅱ式,以免术后出现严重的胆汁返流性胃炎及胃瘫［910］。(5)近年来国外报道,胃癌扩大淋巴结清除即所谓Ｄ3、Ｄ4式淋巴结清除术已趋减少,认为扩大淋巴结清除不仅没有改善生存率,而且术后并发症增多。我们认为,老年早、中期胃癌患者行Ｄ2、Ｄ3式淋巴结清除术即可达到根治目的,不必施行扩大淋巴结清除术。(6) 胃癌手术时，合并切除的脏器以脾脏和胰体、尾多见。对于胃底及胃中上部癌，当肿瘤侵犯胰腺或脾门、脾动脉旁淋巴结有肿大时，均行全胃切除合并脾和（或）部分胰切除，但问题是如何准确判断肿瘤是否真正浸润胰脾器官或脾门、脾动脉旁淋巴结有无转移。因此，为了避免盲目切除胰、脾脏器，建议行术中快速冰冻病理检查。（7）对于不能根治切除的晚期胃癌患者应尽量姑息切除,与多数作者观点相同［11］,本组姑息切除组和未切除组生存率有显著差异。但若癌肿侵犯周围脏器并已固定无法切除或腹腔、盆腔内广泛种植转移时不应强行切除,如果并发梗阻应行胃空肠吻合或空肠造瘘术,以减轻患者痛苦等个体化治疗。术后根据患者全身情况适当配合化疗、放疗、免疫及中医中药等综合治疗。

　　［参考文献］

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　　［2］  朱锦德，吕昕亮，吴春晓，等．225例老年胃癌临床及术后并发症分析［J］．临床外科杂志，2000，8(1):2224．

　　［3］  翟刚，李强，张计平．老年胃癌患者围手术期治疗体会［J］．肿瘤研究与临床，2003，15(2):115116．

　　［4］  朱建平，张宗明，陈以安，等．80岁以上老年外科疾病的围手术期处理［J］．实用老年医学，2006,20(2):123125．

　　［5］  吴成亮，邵选，曾勇．高龄老年胃癌的临床特点及外科治疗［J］．中国肿瘤,2004,13(11):747749．

　　［6］  贾辉，许林．80岁以上老年食道、贲门癌的外科治疗［J］．实用老年医学，2006,20(4):278279．

　　［7］  王俊科．高血压病人的围手术期监测及处理［J］．中国实用外科杂志，1996,16(7):387389．

　　［8］  刘统成,詹文华,汪建平,等．胃癌根治术后患者生活质量的研究［J］．中华胃肠外科杂志,2002,5（1）:2023．

　　［9］  陈永宁．384例胃次全切除术后残胃病变分析［J］．广西医学，2004,26(2):225226．

　　［１0］顾荣民,陈环球,明学志．9例根治性远端胃切除术后胃瘫临床分析［J］,江苏医药,2004,30(7):549．

　　［１1］黄昌明,张祥福,卢辉山,等．老年人胃癌姑息性手术的疗效评价［J］．中华老年医学杂志,2002,21(1):6364．

　　作者单位：210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京第一医院普外科