原发性十二指肠恶性肿瘤5例误诊分析
发表时间：2009-07-31 浏览次数：720次
作者：浙江省丽水市中心医院 李雅等
小肠恶性肿瘤较少见,仅占胃肠道恶性肿瘤的1%。十二指肠恶性肿瘤则更少见,其好发部位依次为降部、水平部、球部及升部,其早期症状无特异性极易漏诊、误诊。现分析我院1992 —2006年经手术、胃镜及病理诊断确诊的83例原发性十二指肠恶性肿瘤住院病例中5 例误诊病例的临床特点以便从中汲取经验教训。 1 临床资料 1.1 一般资料 5 例患者均经手术和/ 或病理活检证实,男2例,女3 例;年龄39～59 岁,平均51 岁。 1.2 临床表现 本组5 例确诊十二指肠恶性肿瘤前0. 5～3个月曾以黄疸、腹痛、发热、恶心、呕吐、消瘦为主要症状就诊,5 例均以黄疸为主,伴发热4 例,伴腹痛3 例,伴恶心、呕吐3例,消瘦2 例。在外院或本院行B 超、CT 或MRCP 检查确诊胆囊结石、急性胆囊炎,5 例均有肝内外胆管扩张,2 例伴胆总管结石,3 例伴胆总管下端轻度狭窄,考虑炎性狭窄可能。均未行胃镜及X 线钡餐检查。曾在外院或本院行胆囊切除术或胆囊切除术+ 胆总管切开探查+ T 管引流术治疗。术后3例患者腹痛、发热症状缓解,黄疸持续存在,1 例黄疸、发热、腹痛症状均缓解,1 例腹痛、发热、黄疸症状缓解后反复,伴腹胀、恶心、呕吐、乏力、纳差,并出现呕血。 1.3 特殊检查及治疗 本组5 例患者1 例行胆囊切除术+胆总管切开探查+ T 管引流术治疗术中发现胆总管赘生物,病理示中分化腺癌,后追加行胰十二指肠根治术、Child 消化道重建术。余4 例均行上消化道内镜检查,肉眼观察疑诊4例,分别表现为十二指肠乳头菜花样增生或乳头肿大伴糜烂,诊断率100 % ,结合镜下活检内镜诊断率100 %。其中3 例行胰十二指肠根治术、Child 消化道重建术治疗,1 例放弃治疗。 1.4 病理分类 本组5 例中,1 例为十二指肠腺瘤癌变,4 例为腺癌,术后病理示其中3 例为隆起型中分化腺癌,1 例为低分化腺癌,均侵及肌层或浆膜外,无淋巴结转移。 2 讨 论 原发性十二指肠恶性肿瘤与其他恶性肿瘤一样,起病隐匿,早期缺乏特异性症状和体征,早期易漏诊,极易误诊。临床表现与肿瘤部位、大小、生长方式及病程长短有关,主要表现为腹痛、黄疸、消化道出血、呕吐、体质量下降和腹部肿块。本组5 例患者均以黄疸、腹痛、发热为主,B 超、CT 或MRCP检查确诊胆囊结石、急性胆囊炎,伴或不伴胆总管结石。术前诊断为胆石症、急性胆囊炎,忽视了术前的鉴别诊断,术前其B 超或CT 或MRCP 提示肝内外胆管扩张,结合症状、体征、辅助检查考虑为胆总管下端炎性狭窄,或胆总管结石可能,均未引起足够的重视。故病史询问不仔细,全面检查不充分,满足于现有检查结果,对该病的认识不够是其误诊的主要原因。因此对于年龄> 40 岁,以黄疸、腹痛、发热症状为主,B 超或CT 或MRCP 提示肝内外胆管扩张的患者,不论其有无胆总管下端狭窄、胆管结石,有条件者均应尽早行胃、十二指肠镜或ERCP 检查,尤其是该类患者胆管术后黄疸、腹痛等症状持续存在或加重者,更需考虑到十二指肠原发性肿瘤可能,应尽早行内镜检查明确。上消化道内镜检查比较直观且可取活检,内镜检查时常规应到达降部,由于十二指肠降部的肿瘤常致十二指肠上角变锐,肠腔狭窄变形造成进镜困难,因此内镜操作时应调整体位转动镜身,多方旋转以努力到达降部,这是避免误漏诊的重要措施。在检查中对可疑病变多次、多部位、多块活检有利于确诊,若内镜下考虑为该病,但1 次病理检查未明确,可于1 个部位连续挖掘式多块活检取材,必要时行大块黏膜活检,并常规免疫组化检查,或行特殊病理学检查,进一步明确诊断。总之,进一步提高对该病的认识及早进行内镜检查可明显提高早期术前诊断率,减少误诊率。
