颈动脉支架置入术颈动脉窦反应的危险因素:回顾病例系列研究

【摘要】目的 探讨颈内动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)时颈动脉窦反应(carotid sinus reaction,CSR)的危险因素.方法 回顾性收集36例行颈内动脉颅外段支架置入术的患者资料资料,并按是否发生CSR分为CSR组和无CSR组.采用单变量和多变量logistic回归分析术中发生CSR的危险因素.结果 36例患者中25例发生CSR(单纯低血压7例,单纯心动过缓4例,两者共存14例).CSR组年龄≥75岁(64.00%对27.27%;x2=2.384,P=0.028)、颈内动脉狭窄程度70%～99%(76.00%对36.36%;x2=4.430,P=0.035)、有症状狭窄(72.00%对36.36%;x2=4.082,P=0.043)、钙化斑块(76.00%对36.36%;x2 =4.430,P=0.035)、狭窄距分叉处距离≤10 mm(72.00%对27.27%;x2 =5.029,P=0.025)和球囊后扩(64.00%对18.18%;x2 =44.483,P=0.000)的患者构成比显著性高于无CSR组.多变量logistic回归显示,年龄≥75岁优势比(odds ratio,OR) 1.520,95%可信区间(confidence interval,CI)1.376 ～4.369;P=0.034]、狭窄距分叉处距离≤10 mm(OR 2.432,95% CI2.423 ～3.421;P=0.041)和球囊后扩(OR 3.631,95% CI1.764～4.738;P=0.003)是CAS术中发生CSR的独立危险因素.结论 CSR是CAS术中的一种常见表现,高龄、狭窄距颈动脉分叉处距离≤10mm和球囊后扩是发生CSR的独立危险因素.

【关键词】颈动脉狭窄 血管成形术 气囊 支架 颈动脉窦 低血压 心动过缓 危险因素

心脑血管病是中国人第一位的死亡原因,其中缺血性脑血管病占有重要比重,对个人、家庭和社会造成极大的经济负担[1]。颈动脉狭窄被公认为是缺血性卒中的主要危险因素,约20%-30%的脑梗死由颈内动脉狭窄所致[2]。颈动脉支架置入术具有安全、有效、微创以及适用范围广等特点,近年来已逐渐成为治疗颈动脉狭窄的一个新的选择。颈动脉窦反应是CAS术中及术后的一种常见现象,表现为心动过缓和血压下降。本研究对接受CAS治疗的颈内动脉颅外段狭窄患者进行回顾性分析,旨在寻找CAS时发生CSR的危险因素以及处理措施。

1对象和方法

1.1 研究对象

研究对象为2011年3月至2012年9月在解放军第八一医院神经内科住院的脑血管病患者。纳入标准:<1>颈内动脉狭窄程度>50%<有症状>或70%<无症状>;<2>患者及其家属同意行CAS,并签署知情同意书。排除标准:<1>临床表现与血管狭窄区域无相关性;<2>存在卒中所致的严重残疾;<3>路径动脉严重迂曲,导管难以通过;<4>合并颅内肿瘤或动静脉畸形;<5>伴有严重肝、肾功能不全;<6>—般情况较差,不能耐受手术。

1.2 CAS

术前常规检查心电图、血常规、凝血功能、血生化,详细询问病史<包括高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟史等>并进行详细体格检查。完善经颅多普勒、颈部超声、颅脑CT或MRI、颈部CT血管造影或磁共振血管造影以及全脑血管数字减影血管造影等影像学检查。DSA包括主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧椎动脉及颅内诸动脉,了解侧支循环开放情况。结合超声回声强度及DSA显示的狭窄血管壁光滑程度,将血管狭窄斑块分为钙化性斑块和非钙化性斑块,并采用北美有症状颈动脉内膜切除术试验标准[3]评价狭窄程度。

从术前24h开始监测血压、心率和呼吸情况,至少每4h己录1次。CAS术中和术后进行心电监护,持续监测心率、血压、呼吸和心电图。

CAS治疗过程:<1>镇静和局部麻醉;<2>股动脉穿刺,置人8F动脉鞘;<3>在5FMPA导管和泥鳅导丝导引下,将8F Cordis ENVOY导引导管置于颈总动脉上段;<4>在路径图指导下,将保护伞装置通过狭窄段,置于狭窄段上方至少距离2cm的直段,打开保护伞,造影证实保护伞与颈内动脉完全贴合;<5>应用合适直径的球囊预扩狭窄段;<6>撤出球囊导管,在路径图指导下沿保护伞导丝将直径和长度合适的自膨式支架输送系统准确放置于狭窄部位后释放支架;<7>造影复查支架形态和位置;<8>若支架成形术结果良好<残余狭窄<30%,管腔直径较术前增大50%>,且保护伞外无充盈缺损,则回收保护伞。若支架成形术后残余狭窄仍>30%,则选择合适直径的球囊后扩1次。术后继续服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物。

1.3 CSR判定标准

CSR定义为发生低血压和<或>心动过缓。低血压定义为收缩压下降>50mgHg<1mgHg=0.1331kPa>或收缩压<90mmHg。心动过缓定义为心率较术前减慢20%以上。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验,方差不齐时进行Satterthwaite校正t检验,计数资料以百分率<%>表示,两组间比较采用x2检验。采用多变量logistic回归分析术中发生CSR的危险因素。P<0,50为有统计学意义。

2 结果

研究期间共纳入36例患者,其中男性20例,女性16例;年龄45-80岁,平均年龄<67.7±10.1>岁;脑梗死27例,短暂性脑缺血发作9例;置人支架36枚,手术均成功。5例同时存在双侧重度颈动脉狭窄,其中3例有症状患者行责任病灶侧颈内动脉CAS,2例无症状患者处理狭窄较重侧。术后1例患者出现轻微偏瘫,其余患者均未出现手术相关并发症。36例患者中有25例CAS时发生CSR,其中单纯低血压7例,单纯心动过缓4例,两者兼有14例。

单变量分析显示,CSR组年龄≥75岁、颈内动脉狭窄程度70%-99%、有症状狭窄、钙化斑块、狭窄距分叉处距离≤10mm和球囊后扩的患者构成比显著性高于无CSR组<表1~2>。

多变量logistic回归显示,年龄≥75岁[优势比1.520,95%可信区间1.376~4.369;P=0.034]、狭窄距分叉处距离≤10mm和球囊后扩是CAS术中发生CSR的独立危险因素。

18例患者在球囊扩张时出现心动过缓,其中5例患者在迅速释放球囊及要求患者咳嗽数次刺激交感神经后心率自行恢复,13例给予阿托品<1~2mg>后心率缓慢恢复。21例患者出现低血压状态,给予静脉滴注多巴胺或间羟胺,使收缩压维持在100~140mmHg,15例患者在术后24h内血压恢复正常,4例患者低血压持续2~3d,2例患者低血压持续1周。

3 讨论

Strasberg等[4]将CSR定义为心室停搏和<或>低血压。其中,心室停搏定义为心脏停止搏动超过3s;低血压定义为收缩压下降>50mgHg或收缩压<9OmgHg且持续时间不超过5min，持续低血压定义为虽经补液扩容等治疗,低血压持续时间超过5min以上。如果患者同时出现心室停搏和低血压,则判定为混合型CSR。在本研究中,患者均未出现心脏骤停,出现心动过缓4例,低血压7例,两者混合14例。

颈动脉窦多位于颈内动脉起始处或颈动脉分叉处,极少数位于颈总动脉上端。颈动脉窦外壁富含弹性纤维和特殊的神经感受器,是人体压力感受系统之一,主要感受颈动脉血管扩张的刺激。球囊扩张和支架置人时的机械扩张以及牵拉颈动脉窦会引起内膜和动脉粥样硬化斑块表面的撕裂,压迫和刺激颈动脉窦压力感受器[5]。神经冲动沿舌咽神经传到孤束核,兴奋迷走神经运动核,导致副交感神经兴奋性增高,通过窦房结和房室结而使心率减慢甚至心室停搏。另外,神经冲动通过网状脊髓束和孤束脊髓束作用于胸髓侧角的交感神经中枢,抑制交感神经纤维,使血管张力减低和血管扩张,这些因素共同作用导致患者的心率减慢和血压下降。研究表明,颈动脉窦调节全身血压的作用呈短暂性,仅持续数分钟,但也有不少患者在CAS术后会出现较长时间的低血压,甚至可达2周[6]。这可能是因为CAS术后自膨式支架逐渐达到最大扩张状态,对颈动脉窦压力感受器产生持续刺激作用,所以引起的反射性低血压会持续一定的时间[7];此外,支架置入后会引起颈动脉内膜和动脉粥样硬化斑块表面撕裂,可能会导致颈动脉壁顺应性以及颈动脉窦受体的敏感性发生改变[8]。

在本研究中,单变量分析显示,狭窄部位靠近分叉处、高龄<≥75岁>、狭窄程度较重、钙化斑块、有症状颈动脉狭窄和球囊后扩是CAS术中发生CSR的危险因素;多变量logistic回归分析显示,狭窄距颈动脉分叉部的距离≤10mm、高龄和球囊后扩是发生CSR的独立危险因素,与多数研究一致。Leisch等[9]的研究显示,在接受CAS治疗的患者中,颈动脉分叉处狭窄患者CSR发生率为76%,而颈内动脉起始处狭窄以及颈内动脉其他部位狭窄患者仅分别为32%和18%。徐格林等[10]认为,术前低血压病史、狭窄程度>80%、使用球囊后扩以及操作时间>1.5h是CAS术后发生持续性低血压的独立危险因素。

预防CSR非常重要。有观点认为,术后持续低血压是CAS预后不良的危险因素,收缩压变化>50mmHg色可引起神经并发症,如短暂性脑缺血发作或缺血性卒中[11]。Linh等[12]认为,CAS后持续低血压状态会导致患者预后不良;Park等[13]报道,在CAS术后出现低血压的一组患者中各有1例发生小卒中和心肌梗死。在本研究中,有1例发生CSR的患者出现轻微偏瘫。因此,在CAS术前要对患者的全身状态进行全面评估,包括评估心脏功能、窦房结功能、脑功能储各情况以及斑块性质,并做好相应的处理准各。

早期颈内动脉介人治疗时,为预防心脏骤停或心动过缓,在实施介人治疗前常为患者放置临时起搏器。Wholey等[14]的研究显示,在114例CAS患者中有9例因心动过缓而安装临时起搏器。在Waigand等[15]的研究中,80%的患者发生短暂性心室骤停,并建议在CAS术前使用临时心脏起搏器。然而,也有研究显示,大多数患者CAS术中发生短暂心室停搏和低血压后并未出现明显的临床症状,39例患者中仅5例在心室停搏超过8s后出现意识丧失,其中4例经阿托品治疗后症状好转[9],因此临时心脏起搏器并非必需。我们建议,对于术前心率<60次/min的患者,在球囊扩张前1min静脉推注0.5或1.0mg阿托品;心率持续<50次/min或存在Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞的患者,可能存在窦房结功能障碍,则必需在CAS术前先放置临时起搏器。此外,我们认为术中正确使用球囊扩张是减少CSR的关键。在球囊扩张时,应遵循小球囊循序多次扩张的原则,一般遵循球囊与血管直径之比为0.5-0.6[16]。球囊到位后,缓慢短暂充盈至标准压。如果球囊能迅速展开,则迅速抽瘪球囊,以缩短对颈动脉窦的压迫时间,降低CSR风险。术中使用的最大球囊直径必须较血管内径小2mm左右,同时根据狭窄程度选择适当型号的自膨式支架,完全不必追求解剖学上的完美。术者应具各丰富的手术经验,一般来讲,2次球囊扩张,即1次前扩和1次后扩是可以接受的[16]。不过,我们不建议使用球囊后扩张,除非是残余狭窄非常严重或预扩支架释放后残余狭窄>50%,因为球囊后扩引起的CSR以及栓子脱落引起的栓塞事件有时是灾难性的。本研究也显示,球囊后扩是CSR发生的独立危险因素。

CAS术中出现CSR时,应迅速作出正确判断。若球囊扩张时引起心率急剧降低,则应迅速抽瘪球囊;若心动过缓持续至球囊抽瘪,则应让患者咳嗽数次刺激交感神经以恢复心率;若出现心室骤停,可立即捶击患者胸部,并静脉给予适量阿托品(1-2mg)。如果发生低血压,可同时静脉滴注多巴胺或间羟胺,使收缩压维持在100~140mmHg,同时快速滴人液体扩容。在多数情况下,升压药物需在术后数小时内持续使用,个别情况可能要延续24h或更长时间。

本研究的不足之处在于病例数相对较少,但在CAS术中,CSR的发生率的确较高。尤其是在高龄、狭窄靠近颈动脉分叉处以及使用球囊后扩的患者中,CSR发生率更高。因此,应对CAS患者进行系统评估,选择合适的手术方案和采取合理的治疗措施,以使CSR的发生率降至最低。

【参考文献】

[1]Roger VL,Go AS,Lloyd-Jones DM,et al;American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Heart disease and stroke statistics-2011 update:a report from the American Heart Association.Circulation,2011,123:e18-e209.

[2]赵振伟.支架成形术治疗颅内血管狭窄.第四军医大学学报,2008,29:481-483.

[3]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.N Engl J Med,1991,325:445-453.

[4]Strasberg B,Sagie A,Erdman S,et al.Carotid sinus hypersensitivity and the carotid sinus syndrome.Prog Cardiovasc Dis,1989,31:379-391.

[5]朱青峰,王国芳,王千,等.颈动脉狭窄支架成形术后发生持续性低血压的危险因素分析.中国临床神经外科杂志,2008,13:393-396.

[6]李海涛,任士卿,姜卫剑.双侧颈内动脉支架成形术后严重低血压和心动过缓一例.临床放射学杂志,2006,25:190-191

[7]Park BD,Divinagracia T,Madej O,er al.Predictors of clinically significant postprocedural hypotension after carotid endarterectomy and carotid angioplasty with stenting.J Vasc Surg,2009,50:526-533.

[8]Cayne NS,Rockman CB,Maldonado TS,et al.Hemodynamic changes associated with carotid artery interventions.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther,2008,20:293-296.