结核性胸膜炎144例疗效观察及临床分析
发表时间：2011-06-15 浏览次数：1008次
郑昌根 金洪哲 133400吉林省龙井市结核病防治所
摘 要 目的：探讨144例结核性胸膜炎患者治疗效果及预后。方法：对龙井市结核病防治所登记治疗管理的144例结核性胸膜炎病人以2HREZ/4RH方案治疗后的回顾性分析。结果：144例患者早期经过积极抗结核治疗以及激素、抽胸水等治疗，治愈80例(55.6%)，基本治愈57例(39.6%)好转6例(4.2%)，恶化转变为脓胸1例(0.7%)。结论：结核性胸膜炎早期合理规划治疗，积极采用“抗结核药+激素+积极抽水”的综合治疗方案降低发病率，防止后遗症发生，提高治愈率。但减少或减轻胸膜肥厚是进一步研究和探讨的问题。
【关键词】 结核性胸膜炎
结核性胸膜炎为常见结核病之一，由结核杆菌或其代谢产物进入胸膜腔所引起的胸膜炎症[1]。结核性胸腔积液经过治疗，胸水吸收后，易形成不同程度的胸膜肥厚，影响肺功能。如何尽快地排出胸腔积液，减轻和避免胸膜肥厚是结核性胸膜炎治疗中的一个重要课题[2]。为此，对2003～2008年本所接受治疗的144例结核性胸膜炎患者临床资料进行回顾性分析，探讨其治疗方法和胸膜肥厚有关的因素。
资料与方法
144例患者，男84例(58.3%)，女60例(41.7%)，年龄15～64岁，平均36岁，21～39岁占61.2%。积液情况(见表1)：少量积液34例(23.6%)，X线胸片可见胸水在前4肋水平以下，中量以上110例(76.4%)，X线胸片可见胸水在前4肋水平以上。
化疗方案：2HREZ/4RH，少量积液每周抽水1次，中量以上每周抽水2～3次，根据情况加用激素3～4周，强化期全程〖LL〗督导，继续期市结防所督导人员和乡镇督导人员，督导患者规则用药至疗程结束。
诊断依据：①咳嗽、发热、胸痛等结核中毒症状，伴有胸腔积液体征;②胸片上可见胸腔积液影像，B超检查提示液性暗区;③实验室检查：血沉增高，结核菌素试验呈强阳性，胸水常规检查李凡他实验阳性、细胞数高、分类淋巴细胞80%以上。经抗结核药物治疗症状改善，胸液明显减少或吸收。
疗效判断标准：①治愈：胸水吸收，胸片上无胸膜肥厚表现;②基本治愈：胸水吸收，胸片上有胸膜肥厚表现;③好转：胸水吸收2/3以上;④恶化：胸水增多或转变为脓胸。
结 果
144例患者经过抗结核药物治疗、加用激素、抽胸水等治疗，少量积液34例中，治愈30例(88.2%)，基本治愈2例(5.9%)，好转2例(5.9%)。中量以上110例中，治愈50例(45.5%)，基本治愈55例(50%)，好转4例(3.6%)，恶化1例(0.9%)。胸膜肥厚共发生64例(44.5%)。见表1。
胸膜肥厚多发生就诊时间较迟者，就诊时间>3周者胸膜发生率达57.7%，明显高于早期就诊者。见表2。
讨 论
结核性胸膜炎常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6个月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)3种类型。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。
体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。
结核性胸膜炎除加强营养、卧床休息外，应按全国抗结核药标准化疗方案进行治疗管理。在抗结核药物的保证下，及时足量应用激素，积极抽水。胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，还可以解除肺及心脏、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，有助于改善肺功能。笔者认为，应在短时间内尽量消除胸水。
结核性胸膜炎治疗及时与否直接关系到预后。患者的就诊时间与胸膜肥厚发生率有关，就诊时间晚的病人胸膜发生率高[3]。病人治疗前延误就诊是影响疗效的不良因素之一，因此为了提高结核性胸膜炎的治愈率、减少或减轻胸膜肥厚的发生，应加强防痨宣传，提高人们对结核病的自我识别能力，应及早发现病人，使其接受合理的全身抗结核药物治疗，及时应用激素、积极抽胸水也有助于胸水吸收，防止胸膜增厚、粘连，防止后遗症的发生。由此可以看出， 结核性胸膜炎归口管理的必要性和重要性。
因此，我们在政府部门的指导下，对结核性胸膜炎病人进行归口管理，并且积极采用“抗结核药+激素+积极抽胸水”的综合治疗方案，治疗结核性胸膜炎病人。
参考文献
1彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.北京:中国医药出版社,2004:187.
2魏利平.结核性胸腔积液治疗进展.临床肺科杂志,2003,8(6):532-533.
3辛茜,孙春天.结核性渗出性胸膜炎发生胸膜肥厚因素的探讨.新疆医学,1994:14-17.
