脊柱结核外科治疗临床疗效分析

作者                    作者单位

杨玉生    南京医科大学附属无锡市第二医院骨科,江苏,无锡,214002

朱国兴    南京医科大学附属无锡市第二医院骨科,江苏,无锡,214002

施克勤    南京医科大学附属无锡市第二医院骨科,江苏,无锡,214002

脊柱结核是肺外结核的常见部位，居全身骨关节结核的50%左右，传统外科治疗是单纯脓肿引流、病灶清除，随着对脊柱稳定性重要意义认识，外科治疗发展为病灶清除的基础上，对骨缺损较大有畸形倾向或已经畸形者加用植骨融合和内固定治疗，疗效得到显著提高。对于手术策略、内固定的选择等问题虽有一定争议，但只要针对不同个体采用与之相应的治疗方式，疗效均较满意，本文回顾分析了1990年~2008年我院120例脊柱结核外科治疗的临床疗效情况，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:本组120例。男68例，女52例;年龄28~71岁，平均41岁。病程2个月~2年，平均5.8个月，主要临床表现包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、少数双下肢截瘫，29例患者伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。影像学表现有椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌脓肿，脊柱后凸畸形及脊髓受压。其中胸椎16例，胸腰段(T11~L2)37例，腰椎67例;结核病灶侵犯脊柱单节段36例，双节段77例，三节段7例;并发截瘫12例，Frankel[2]评分B级3例，C级5例，D级4例;11例有脊柱后凸畸形，Cobb’s角(19.5±6)°。

1.2手术方式:根据术前影像学资料，明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及合并脓肿情况，初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变，选择相应的外科治疗术式。33例患者采取单纯病灶清除，其中5例胸椎结核采用胸膜外(肋横突入路)，4例经胸入路，9例胸腰段结核取胸腹联合切口，15例下腰椎结核采用倒“八”型腹膜外入路。87例采用一期病灶清除、植骨融合并内固定术，其中经前路病灶切除、椎体间植骨并内固定49例;经后路病灶清除、植骨融合并内固定17例;前路病灶切除、椎体间植骨并后路内固定41例，顺序为先行后路椎弓根钉棒固定，再前路病灶清除植骨融合。前路内固定器采用“K”形钛板或钉棒系统，后路内固定器采用椎弓根钉棒系统。术中按常规彻底清除寒性脓肿、结核坏死组织、死骨、椎间盘，直至正常骨质。若有截瘫，则清除硬脊膜前方的坏死物、碎骨块，解除脊髓压迫，若有后凸畸形则用撑开器撑开上下椎体矫正，后取合适的肋骨或髂骨植骨，病灶内常规放人链霉素lg，雷米封0.2g。

1.3术后处理:引流管一般于术后48~72小时内拔除。未行内固定者术后严格卧床3个月，行内固定者术后6周X线检查无异常下床活动。加强全身支持疗法及合并症处理，术后继续抗结核治疗[INH+SM+PZA(或EMB)+RFP]3个月，停用SM改用[INH+PZA(或EMB)+RFP]l2个月，再停用PZA(或EMB)改用(INH+RFP)3个月。

2结果

所有患者术后症状消失、切口均一期愈合。随防2 ~3.5年(平均2.4年)。未植骨病例骨性愈合时间平均3月，植骨病例骨性愈合时间平均4.5月。术后后凸畸形平均矫正18.8°，末次随访矫正角度丢失平均3.1°，一例L1结核经左侧径路前路病灶清除加后路内固定术后11月右侧腰大肌脓肿复发，取除后路内固定，清除右侧病灶后愈合。瘫痪患者术后一年Frankel分级为C级2例、D级l例、E级9例。未出现植骨块脱出、吸收，无脊髓损伤加重等并发症，无内固定器械松动、断裂等手术并发症。108例患者完全恢复正常工作和生活。

3讨论

脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，其治疗必须遵循局部与系统兼顾的综合治疗原则。包括：全身治疗、局部制动、药物化疗及外科治疗等。化疗是所有治疗的基础，贯穿整个治疗过程，并占据主导地位。而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。脊柱结核的化疗同样遵循“早期、联用、适量、规律、全程”并强调全程督导这一原则[3]。外科治疗的原则：早期诊断，明确病变的程度和原因，保护神经功能，终止神经损害的发展，彻底消灭感染，消除疼痛，稳定脊柱。

脊柱结核外科治疗成败与多个因素有关：

首先术前准备要充分，正规抗结核至少二周，血红蛋白>90g/L，肝功能正常，全身情况好。

术前血沉高低是否作为手术禁忌指标有争议，有人认为血沉≥80mm/h是脊柱结核手术的禁区[4]。而另外的人认为[5]即使血沉很高，对于截瘫症状持续加剧的患者，仍然要进行抢救性手术，其理论解释机体的正常免疫应答有赖于各种免疫细胞。当结核病患者病情严重时，机体免疫力下降，血沉可表现在正常范围，经抗结核治疗后，由于药物与机体的相互作用，一方面使结核菌毒力降低，另一方面使机体免疫状态得到调理，免疫功能增高，导致血沉异常增高，出现血沉与病情表现不相符，血沉的增高幅度与临床结核中毒症状不相符。我们认为血沉可作为术前准备的参考，但不是标志性指标，术后抗结核治疗的效果通过血沉的动态观察可得到衡量。

术前制定充分而全面的手术方案有助于减少术后的复发，脊柱的不稳定影响病变稳定与修复，造成病变恶化或复发，甚至导致截瘫的发生[6]。以前认为胸椎较稳定，病灶清除后可不植骨，结果出现不少并发症.特别是继发二次截瘫。有文献报道脊柱结核术后复发的主要原因是脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间的骨性融合[7]。

稳定脊柱必然要用内固定物，由于内固定是金属异物，有增加感染的机会。传统观点：金属表面会使细菌粘附力增加，从而增加复发率或引起结核不愈、感染扩散等。但Oga等[8]研究表明，结核杆菌粘附力比普通细菌要弱很多，表面不易形成生物膜，也不易在生物膜下生长繁殖。目前的研究表明[9]钛合金生物相容性好，结核杆菌对金属异物的亲和力小，对内固定物粘附性较小，产生的生物膜既小且薄。虽然如此，内固定应用必须掌握严格的适应证：①脊柱结核造成椎体破坏明显，在病灶清除或切除后必须以植骨来修复骨缺损及恢复椎体间高度者;②病灶清除或切除后对脊柱稳定性有明显损害者;③脊柱后凸畸形需要矫正者。

手术入路和方式选择：胸段(T8-10)病变取经胸腔入路，胸腰段(T11-L2)采用经胸-腹膜外入路，腰段采用倒“八”形腹膜外入路。内固定选择前路还是后路有争议[10]，但我们的结果提示只要达到稳定脊柱的作用，根据病人不同情况选用，效果均较满意。

参考文献

[1]许天明,陈建明,张成程,等.一期后路内固定前路病灶清除植骨融合治疗下腰椎结核[J]. 颈肩痛杂志，2008,29(1):85-86

[2]Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et a1.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and letraplegia[J].Paraplegia,1969,7(3):179-192

[3]况尚如,蒋电明.脊柱结核的外科治疗进展[J].重庆医学,2009,38(18):2367-2369

[4]连小峰,赵杰,马辉,等.脊柱结核的手术指征及术式选择[J].中华外科杂志, 2006,44(16):1151-1152

[5]王睿,孔晓海,孙其义,等.脊柱结核术生复发与血沉关系探讨[J].中国骨伤,2008,21(4):291-293

[6]邵斌,李勇,曾景平.前路一期病灶切除植骨内固定治疗脊柱结核[J].实用临床医学.2009,10(5):73-75

[7]季明华,许刚,郭树章等.前路椎管减压植骨内内固定治疗上胸椎结核并瘫痪[J].实用骨科杂志.2009,15(6):456-457

[8]Oga M，Takasim M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreigin body in spinal tuberculosis[J].Spine,1993,18(13):1890

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[10]赖震,孙俊英,汪强等.一期后路椎弓根内固定加前路病灶清除、植骨融合治疗胸腰段脊柱结核[J].苏州大学学报(医学版),2008,28(2):308-309