CT引导下经皮肺穿刺活检120例临床分析

　　肺周围型占位性病变和弥漫性病变从影像学难以确定病因和性质，而痰脱落细胞学检测及支气管镜活检也较难取得病理诊断。随着循证医学的发展，人们对于诊断则有更高的要求。CT引导下行经皮肺穿刺活检术自1976年首次被Haa-ga等报道后，现已被广泛应用于临床，成为对肺部疾病诊断与鉴别诊断的重要手段之一。2010年11月份一2012年4月份，我们采用CT引导下对120例肺周围型占位性病变或弥漫性病变进行自动式活检枪切割活检，取得了满意的诊断结果，且安全可靠。　　临床资料与方法　　一、本组共120例，其中男性93例，女性27例;年龄21-90岁，中位年龄65岁;全部病人经X线、CT或MRI发现肺部周围型占位或弥漫性病变，病灶直径>2cm的104例，2cm的16例，病灶位于右肺者66例，左肺者50例，双肺4例。所有患者均无明显穿刺禁忌症二、方法1.术前准备:术前常规行胸部CT扫描，必要时行增强CT扫描，根据病灶的大小、部位，及其与血管、气管、胸膜等的距离选择合适的体位及穿刺针型号。应用美国PQ5000单排单螺旋CT机，使用美国巴德公司生产的复用型全自动活检枪和14,16,186自动活检枪套针，配有活检枪带槽针芯，有1.5cm和2.2cm两个固定的取材档位供选择。活检前常规检测血常规、凝血四项、传染病四项，向患者及其家属说明该项检查的必要性，以及操作中、操作后需注意的事项和可能出现的并发症，取得患者及其家属同意，签署知情同意书。　　2.CT引导定位:患者的体位选择应根据病灶位置而定，常采用仰卧、俯卧、侧卧。摆好体位后，嘱患者保持体位不动，操作者和助手撤出CT机房，行胸部CT平扫，选定病变所在最佳穿刺层面，定好穿刺点，测量体表至病灶边缘的距离和进针角度。然后通过CT机打出光标，确定病变所在层面相对应的体表位置，并用记号笔在穿刺点皮肤表面做好标记。　　3.穿刺方法:常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，辅无菌洞巾，嘱患者平稳呼吸，用2%利多卡因5ml在穿刺点肋间肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进行逐层局部浸润麻醉，当麻醉至壁层胸膜时，操作者再次离开CT机房，再次行胸部CT扫描，进一步明确进针深度及角度。用生理盐水推冲穿刺针，检查穿刺针通畅后，操作者一手捏持穿刺针下方，另一手捏持穿刺针芯及套筒交界处，防止进针旧寸，由于皮肤、肌肉等组织外顶套针使其滞后于针芯(此举可影响活检组织的获得)，此时应嘱患者尽量放松，平静呼吸，沿麻醉针眼刺人胸壁，按照原来测定的进针角度和深度，匀速穿过胸壁各层组织，当刺人胸膜腔时，此时嘱患者屏住呼吸，快速穿过脏层胸膜，使针尖抵达肺内病变组织边缘(如操作者不熟练或不能确定针尖已抵达病变组织边缘，可再次CT扫描明确穿刺针位置，并可予以调整，直至穿刺针抵达病变表面)，操作者固定穿刺针套针与针芯不动，助手戴无菌手套，取活检枪，调整好活检所需组织的长度(一般选1.5cm)，拉上枪栓，连接穿刺针，助手一手固定活检枪(防止扣动扳机时穿刺针触及病变组织而反弹)，一手扣动扳机.击发穿刺枪后，操作者与助手协作连同穿刺针及枪一起迅速拔出，压迫穿刺针眼，无菌纱布覆盖。若对穿刺活检所得组织不满意或未取得组织，可重复穿刺2一3次。　　4.标本的获取和术后处理:从穿刺针槽内取出完整的活检组织条，放人含10%甲醛溶液的玻璃瓶内固定，送病理检查;穿刺针槽内的组织碎屑可涂片作细胞学检查。穿刺结束后再次行CT平扫，观察有无气胸或出血等并发症。术毕，患者由专人护送，轮椅送回病房，平卧休息4h，常规予吸氧、止咳、止血等处理，并嘱其注意避免用力咳嗽、大声说话、大笑等。术后第二天常规行胸片检查，观察有无气胸或出血等并发症及其变化情况。如有血、气胸或血气胸，量较大，且患者有胸闷、呼吸困难等症状，应积极予吸氧、休息及药物等治疗，并充分引流，必要时行胸腔闭式引流术。　　结果　　一、穿刺成功率本组120例共做了141次穿刺，21例在同一病灶分别做了2次穿刺，原因是病灶直径较大或第一次穿刺所获得的组织较少，且穿刺后米出现任何并发症，为了提高病理组织学的诊断率而施行第二次穿刺;其余99例均只行一次穿刺即获得足够的组织学标本，穿刺成功率为100%。　　二、病理结果穿刺病理诊断恶性肿瘤102例，组织学及细胞学均阳性者86例(84.31%)，组织学阳性而细胞学阴性者12例(10.00%)，组织学阴性而细胞学阳性者4例(3.33%)。其中腺癌56例(54.90%),鳞癌37例(36.27%)，腺鳞癌4例(3.92%)，小细胞癌3例(2.94%)，肺转移癌2例(1.96%)011例行手术切除，病理与穿刺病理完全吻合;诊断为腺癌的组织学标本中有9例行EGFR基因测定5例敏感者服用分子靶向药抗肿瘤治疗，4例不敏感者行放、化疗，目前病情稳定。　　穿刺病理诊断慢性炎5例，经抗感染治疗后病灶缩小、密度降低3例，手术确诊2例;结核4例，经抗结核治疗后3例消失，1例扩大，再次行穿刺活检术后明确诊断为鳞癌，行手术切除，术后病理为鳞癌，术后行全身化疗，目前患者病情稳定;矽肺4例;隐球菌病1例，予口服伊曲康哩片，经随访后病灶已明显缩小。穿刺病理不能确诊4例，见坏死组织、纤维素组织2例，手术切除，术后病理确诊为鳞癌1例，1例随访1年病灶无明显变化。　　三、并发症120例患者行穿刺活检术后出现气胸13例(10.83%)，气体发生者积气量均较少，无1例出现肺组织压缩>200Io，予吸氧、休息、抗感染等处理后，1一3天后复查胸片提示气胸消失;出现咯血30例，(25.00%，咯血量均较少，约5一10rnl/日，予口服止血药后，第二天咯血消失;出现胸痛5例(4.17%)，较轻微，无需特殊处理;1例穿刺活检术后返回病房途中出现头晕、一过性晕厥，立即给予平卧，嘱其放松，约5min后好转。未出现感染、血胸、DIC、空气栓塞、胸壁针道种植转移等并发症。　　讨论　　肺内病变以炎症、结核及肿瘤居多，影像学上表现多种多样。当常规方法如痰细菌、真菌及抗酸杆菌检查，痰脱落细胞学检查，血常规、肿瘤标志物及各种影像学检查等难以确诊，尤其是高度怀疑为恶性肿瘤者，需行病理组织学检查以明确诊断。若病变组织位于亚段及亚段以上支气管，可通过支气管镜检查、灌洗、刷检、活检术予以确诊;若病变组织位于肺部外周或病变虽在肺部中央，但位于气管或支气管壁外时，由于支气管镜无法到达病变组织，以致不能明确诊断，可选择CT引导下经皮肺穿刺活检术术前应详细询问病史，并与患者及其家属说明穿刺的适应症、禁忌症、操作过程、可能出现的并发症及应对措施，消除患者及其家属的顾虑，缓解精神紧张，完善术前各项检查，尤其是血常规、凝血功能、胸部CT，血友病、感染严重、身体虚弱无法耐受手术者为绝对禁忌症，轻中度感染、身体状况良好者可考虑手术，术前常规做肺功能测定，穿刺前再次分析患者胸部C'I'图像，选择穿刺路径短、进针方便、患者舒适的位置，并避开肋骨、脊柱、胸骨、叶间裂、肺大疤、大血管、坏死性病灶等处，进针路线尽可能以垂直进针为原则，可提高活检成功率。　　本研究结果显示，120例患者确诊16例(96.67%)，诊断率较高，考虑与所选用穿刺针较粗，所取组织标本量多有直接关系，有研究指出:穿刺针越粗获取组织标本的量越多，可获得较高的阳性率，能判断分化程度、细胞学类型和便于免疫组织化染色。本组研究有9例患者不能耐受或不愿意接受手术或全身放化疗，组织学病理诊断为腺癌者，追加FGFR基因测定，敏感者选择服用分子靶向药“吉菲替尼”抗肿瘤治疗，目前患者生活自理，能从事轻度体力劳作。　　经皮肺穿刺活检术的并发症有气胸、出血、空气栓塞、肿瘤针道种植、DIC等，实际上后三种情况非常罕见，国内外报道较为一致，术后并发症主要为气胸和肺出血，，而气胸为最常见。文献报道气胸发生率约为10%一400I0，肺出血发生率约为26%一33%，本组气胸发生率为10.86%(13/120)，出血发生率25.00%(30/120)，与国内外文献报道大致相符1,3,4,1OJ。影响CT引导下肺穿刺活检并发症的因素众多，目前比较一致的观点是年龄、病灶大小、穿刺深度及角度、穿刺次数、穿刺部位、穿刺针型号以及病灶周围有无肺气肿对并发症发生率有影响，同时对于影响并发症的其他因素如吸烟、病灶的转移、穿刺时间、患者的配合程度及精神因素等也应该引起高度的重视,气胸的主要预防方法:①术前应详细询问病史，告知手术的必要性、可能出现的并发症及应对措施，消除患者及其家属的顾虑，防止精神紧张，对于精神极度紧张不能缓解者，可在术前巧min给予口服安定片;②术前认真阅读CT片，选择合适的体位、最佳穿刺层面及路径，尽量从最短的距离进人病灶，避免多次穿过脏层胸膜和叶间裂，有胸膜粘连者应从粘连处进针;③提高穿刺者及助手的操作熟练程度;④术前对患者进行屏气训练，并向患者说明配合的好坏会直接影响穿刺的成败，术中尽量避免咳嗽，可在术前2h和术后1h内预防性给予强效镇咳药，根据患者术前咳嗽程度及痰中是否带血丝而定;⑤5ml注射器针头麻醉模拟穿刺定位，以CZ’扫描图像上的针头为参照，进一步精确调整穿刺针进针深度及角度，穿刺针进入脏层胸膜时速度不宜过慢;⑥应尽量避开肺气肿、肺大疙，对于严重肺气肿、巨大肺大疤、肺功能极差者应视为穿刺的相对禁忌征。出血包括病灶出血、针道出血和咯血。造成出血的原因主要是血管损伤，包括肿瘤血管(肿瘤微血管和肿瘤供血动脉)和瘤周肺、纵隔或胸膜组织内血管。出血的预防:①对怀疑血管瘤，纵隔肺门旁病灶或病灶距离大血管较近者，术前应行增强扫描排除血管瘤，并确定病灶与周围血管的关系，穿刺术应把握进针方向及深度，避开血管，以防穿破血管引起大咯血;②穿刺针在肺内的方向与肺血管呈平行关系，或两者间角度小于300，病灶大小以>1.5cm为宜，病变组织距离胸膜<10cm为宜。空气栓塞很少见，其产生原因可能是由于误穿肺静脉，气体进人肺静脉听致;肿瘤针道种植也比较少见，使用套管针穿刺可大大减少其发生率。　　另外，无论应用何种穿刺工具，使用何种方式、方法，肺穿束活检术的最终目的都是为了明确诊断，指导下一步的治疗方向。对于周围型占位性病变，若高度怀疑为恶性肿瘤的病变，首先，通过穿刺可明确病理分类分型，为下一步治疗指明方向，能手术者及时转胸外科行手术，已失去手术时机、不能耐受手术或不愿意手术者可选择全身放化疗，为更好更积极的治疗肿瘤争取了时间和减少了患者的痛苦;其次，若穿刺结果提示为良性，通过术后定期随访病变好转或无进展者，可使患者免于手术，减少了患者的痛苦、节约了资源。肺结核、矽肺、慢性炎患者，极易合并恶性肿瘤可能，本组研究就有1例起初在外院及我院行支气管镜检查、肺穿刺活检术，均提示肺结核可能性大，但经诊断性四联抗结核治疗二个月后，病灶较前扩大，考虑合并肿瘤可能，再次行肺穿刺活检术，病理提示鳞癌，转胸科手术治疗，术后行四周期“VPn方案全身化疗，目前病情稳定，复查胸部CT提示无复发。此例说明:即使病理结果为良险者，如不能完全排除恶性病变可能，可选择再次行肺穿刺活检术，如此即弥补了经支气管镜活检对周围型占位的诊断的局限性，又避免了误诊和漏诊，对医患都是一大获益。　　总之，CT引导肺穿活检术具有安全可靠、穿刺准确度高、定性诊断准确率高、创伤小、并发症少等特点，对肺部肿物，可提高其诊断的准确率及早期诊断率，为患者尽早提供诊断依据，得以及时治疗，减少了不必要的手术探查，对于失去手术治疗机会的中晚期肺癌病人，可以帮助明确病理类型、协助制定放、化疗方案，对于不愿意手术治疗的肺癌病人，尤其是腺癌病人，还可以指导使用分子靶向药抗肿瘤治疗。CT引导肺穿活检术对于肺周围型占位性病变和弥漫性病变，是一柄明确诊断、指导治疗的“利剑”，值得临床推广应用。　　参考文献　　Anderson JM,Murchison J,Patel D. 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