易误诊为肺癌的X线平片临床分析

　　肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是常见的误诊及漏诊疾病之一，X线平片是肺部疾病的首选检查方法，其价格低廉，清晰度高，能够检出一般性炎症、占位及变异性疾病，为临床提供了极大的方便，但是其反映病变仅能提示平面的信息，存在一定的误诊及漏诊率，我科室总结近4年的误诊病例，发现易导致误诊为肺癌的因素有一定的规律性，现报道如下。　　资料与方法　　一、2007年1月一2011年1月，我院放射科诊断为肺癌的X线平片资料，对患者进行随访，其中通过临床治疗后复查或CT、纤维支气管镜检查及手术病理检查，证实有9例患者误诊，其中，男7例，女2例，年龄47一71岁，平均年龄61.12岁。　　二、误诊患者临床表现:胸痛、胸闷2例，咳嗽、痰中带血3例，发热3例，近期消瘦、乏力3例，查体发现2例，其中3例患者合并2种以上症状;实验室检查:8例患者血沉不同程度增快，6例患者血常规白细胞计数升高。　　三、诊断方法所有诊断为肺癌的X线平片均由主治医师以上职称的医学影像学医生作出诊断。　　结果　　一、X线平片表现右肺门区占位性病变1例，双上肺占位性病变1例，右肺门增宽并右肺上叶实变1例，右肺下叶占位性病变3例，左、右肺下叶占位性病变并肋骨破坏2例，左肺胸膜下占位性病变并胸腔积液1例。　　二、误诊情况共误诊9例，误诊率为8.307o，其中2例为结核球，1例为炎性假瘤，2例为浸润性肺结核并侵犯肋骨，1例上腔静脉迂曲增宽，1例大叶性肺炎，1例放线菌病，1例慢性肺脓肿。(注:各病例均经手术后证实)1.结核球1例患者，男，54岁，咳嗽、咳痰7天，体格检查示右上肺呼吸音较弱。X线平片可见右肺上野示一类圆形高密度灶，最大面积约2.5cmx2.3cm，病灶实质密度均匀，边界清晰，边缘欠规则，X线平片诊断为占位性病变，考虑周围型肺癌。CT检查:病灶形态规则，周围有点状卫星灶，考虑结核球，建议定期复查。经多次复查，病灶大小无改变，患者无明显异常症状，证实为结核球。　　2.炎性假瘤1例患者，男，61岁，健康查体发现右肺下野一类圆形低密度灶，最大面积约3.0cmx2.8，边界清晰，边缘欠光整，周围肺实质密度略减低，X线平片诊断首先考虑周围型肺癌,CT检查病灶呈明显均匀性强化，结合既往肺炎病史，考虑炎性假瘤，建议定期随访，随访复查2年，病灶无明显变化.符合炎性假瘤3.浸润性肺结核并肋骨破坏1例患者，男，68岁，因右下胸壁疼痛就诊，X线平片示右下肺软组织肿块，边缘不整，边界欠清晰，周围肺实质密度增高，右侧第6肋骨骨质破坏，诊断为周围型肺癌井肋骨转移，经穿刺病理学检查，证实为浸润性肺结核并肋骨破坏。　　4.肺放线菌病1例患者，女，49岁，因发热、咳嗽、咳痰10余天就诊，拍片示左下肺纵隔旁厚壁空洞病变，病灶内外壁均不规则，周围肺实质密度增高，纵隔略增宽，提示左下肺占位性病变，考虑周围型肺癌,CT增强扫描示病灶边缘明显环形强化，考虑良性病变可能，穿刺活检考虑放线菌感染。　　5，慢性肺脓肿1例患者.男，52岁，因发热、咳嗽、咳痰、痰中带血7天就诊，拍片示右下肺侧壁胸膜下示软组织肿块，其内有小空洞形成，并是气液平面，首诊考虑肺脓肿，治疗7天后拍片复查，病灶无明显变化，考虑肺癌，随行CT检查，强化扫描病灶呈不均质强化，结合病史考虑肺癌可能，手术治疗后，病理检查结果为慢性肺脓肿。　　讨论　　目前X线平片仍是检查肺癌首要方法，这种检查辐射剂量少，方法简单，尤其是CR,DR相继投人使用，清晰度明显提高，胸部占位性病变的检出率也相应的得到提高，但是X线平片反映的是病变平面的影像变化，对内部的密度就分布特征观察的信息较少，有一定的误诊率，随着CT的普及应用，对弥补X线平片的不足，有显著帮助。通过与CT及治疗后观察的对照，我们发现导致X线平片易误诊肺癌的原因有以下几点:　　一、解剖学变异胸部解剖学变异主要发生于心脏大血管，如主动脉走形移位、迂曲，上腔静脉走形迂曲并局部扩张，尤其老年人，胸椎前屈较为显著，大血管在肺门段迂曲类似团状，在胸部正位片中极似中心型肺癌，如本次研究中，有例老年患者由于上腔静脉在人口处扩张，导致误诊为肺癌，诸如此类患者，结合胸部透视，多体位观察病变位置，可减少误诊。　　二、异物伪影异物伪影在过去普通X线摄影中，由于密度分辨率较低，摄影技术掌握不到位等原因，是导致误诊的主要原因之一，目前进入数字摄影的时代，很少因为异物导致误诊，但是技术人员思想疏忽或部分患者尤其女性患者配合不到位，衣物或胸壁上留有异物，诸如膏药、朱砂等，该类异物在单个体位摄影中极可能被误诊为占位性病变，如果加拍侧位平片，可以避免该类误诊的发生。　　三、影像学鉴别困难的疾病目前，与肺癌鉴别困难的疾病史最容易导致误诊的因素，肺癌早期症状隐匿，与结核病、肺炎等疾病症状相似，结合相关文献报道及我院病例，需与肺癌鉴别的病例主要见于以下几种。　　1.结核球据报道结核球误诊为肺癌的概率是50%，结核球是由于机体抵抗力较强所致干酪性肺炎机化吸收，形成球形结节灶，所以大部分患者可自述既往有结核病史，少部分患者可因发病时结合症状较轻而忽略结核病的存在，这一部分患者是导致误诊的高发人群。结核球边缘清晰，短毛刺少，周围纹理纠集，并可见小“卫星灶”，结合患者PPD实验可作为与肺癌的鉴别。　　2.炎性假瘤肺内炎性假瘤是炎性增生组织形成的肿瘤样的肿块，边界清楚，大小一般以3一Jcm常见，报道病例中最大直径可达10cm，分布范围以双下肺及后壁胸膜下多见川，该类病灶与周围型肺癌鉴别比较困难，目前总结出的具有临床意义的征象有两点，第一，炎性假瘤与邻近胸膜牵连，形成“桃尖征”;第二，右肺炎性假瘤易并发中叶综合征，引起右肺中叶阻塞性肺炎、部分肺不张。另外炎性假瘤经积极抗炎治疗后观察，部分病灶有缩小征象。　　3.慢性肺脓肿慢性肺脓肿大部分患者均自述有明确的感染病史，具有特征性的临床表现，如高热、脓性痰等，肺脓肿形成早期不难诊断，形成晚期尤其洞壁较厚时，尤其是患者病史不详时，与肺癌不易鉴别，鉴别点主要有:①肺脓肿壁较规则，以中心性空洞多见，外壁周围炎症明显;②邻近健康肺可形成代偿性肺气肿，肺癌此征象极少;③CT增强扫描空洞内壁强化明显;④治疗后复查，大部分病人病灶可缩小，少部分患者变化不明显，需要继续观察}s。　　4.浸润性肺结核并骨质破坏近年来肺结核发病率明显上升，尤其是老年患者发病率持续增高，其影像学表现与周围性肺癌鉴别困难，尤其合并骨质破坏时往往被诊断为肺癌。　　结合有关报道，浸润性肺结核有以下特征性表现:①既往肺结核病史，或发病临床表现符合肺结核;②肺内病灶分布较广泛，单发病灶较少;③骨质破坏以穿凿样破坏最常见，破坏的骨质边缘较为清晰，以单根肋骨破坏多见，同侧胸腔积液量较多。有部分患者骨质破坏较为严重，鉴别相对困难，需要结合其他的检查方法。　　5。真菌感染真菌感染是目前临床工作中常见的感染性疾病之一，大部分真菌肺内感染以炎症形式表现，常见于长期应用抗生素引起的菌群失调或与动物接触时间较长，也可见于体内某些疾病的诱发，如慢性鼻息肉患者易发霉菌感染，我院检出一例放线菌感染，该患者最初X线检查考虑周围型肺癌，后经CT检查，呈环形强化，考虑良性占位，结合生活史，建议真菌治疗后复查，经真菌治疗后病灶明显缩小。　　X线检查，真菌感染病灶以多发多见，单发病灶边界较清晰，往往有空洞，洞壁较规则，霉菌感染，空洞内可见活动的霉菌球。　　X线平片诊断肺癌虽然有特征性表现，但是平面观察病灶具有局限性，所以我们在临床工作中需要多方位观察病变、多结合患者的病史及其他检查资料，进行综合性分析，这样有助于减少误诊。　　参考文献　　洪庆,周瑛,张有志. 我国青年肺癌误诊综述[J].临床肺科杂志,2011,(03):426-427.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.03.050.　　曾令志,庄伟雄,文中海. 肺炎炎性假瘤的X线、CT、MRI诊断价值[J].影像与介入,2011,(26):95-96.　　暴福君. 肺脓肿临床表现与X线表现[J].中国现代药物应用,2010,(20):47-48.doi:10.3969/j.issn.1673-9523.2010.20.042.　　张百华,郝捷,王永刚. 易误诊为肺癌的放线菌病分析[J].临床肺科杂志,2011,(02):220-222.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.02.031.　　蔡维. 40例周围型肺癌X线征象分析[J].重庆医学,2006,(19):1790-1791.doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2006.19.033.　　徐萍,谢琪. 纤支镜检查在X线胸片阴性肺癌诊断中的应用价值[J].山东医药,2009,(21):66.doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2009.21.042.　　骆宝建,吕平欣,周新华. 46例炎症型肺癌CT影像分析[J].中华肿瘤杂志,2007,(11):860-862.doi:10.3760/j.issn:0253-3766.2007.11.016.　　王立,刘正义,王爱霞. 放线菌病九例临床分析[J].中华内科杂志,2007,(05):389-391.doi:10.3760/j.issn:0578-1426.2007.05.014.