A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后下肢痉挛30例

　　作者：孟玲,郑英　　作者单位：解放军第117医院，浙江杭州310004

　　【摘要】目的评价A型肉毒毒素(BTXA)局部注射治疗脑卒中后下肢痉挛的疗效。方法采用下肢肌肉局部注射BTXA治疗脑卒中后下肢痉挛30例，每次注射选择3~5块肌肉,每块肌肉的注射剂量50~100 U，每次治疗病人接受的注射总量不超过400 U，注射后4、12周按Cohen标准分级评定下肢痉挛的改善程度。结果BTXA局部注射治疗脑卒中后下肢痉挛的总有效率90.0%，显效率86.6%，部分缓解率3.4%。肌肉痉挛1年内接受BTXA治疗的疗效明显优于1年以上者，二者有效率分别为83.3%和33.3%(P<0.05)。结论局部注射BTXA治疗可明显改善脑卒中后下肢痉挛，且脑卒中下肢痉挛尽早接受局部注射BTXA治疗疗效更佳。

　　【关键词】 脑卒中 下肢痉挛 肉毒毒素

　　Treatment with Botulinal Toxin Type A Injection for Lower Limb Spasticity after Stroke in 30 Cases

　　Meng Ling,Zheng Ying

　　PLA No.117 Hospital, Hangzhou 310004, China

　　Abstract： ObjectiveTo evaluate the effect of botulinal toxin type A (BOTOXA) injection in patienes with lower limb spasticity after stroke. MethodsA total of 30 patients with lower limb spasticity after stroke were injected with BOTOXA in the clinical treatment in recent five years. Three to five muscles of lower extremity were selected to receive local intramuscular injection. The dose was between 50-100 U for each muscle. All injected dose did not exceed 400 U, and the spasticity degree was evaluated with Cohen'standard 4 and 12 weeks later after injection. ResultsThe total effective rate was 90.0%, the excellent effective rate was 86.6%, and the partial response rate was 3.4%. The effect of the patients receiving injection within one year afer stroke was much better than that of those receiving injection one year later afer stroke, and the effective rates were 83.3% and 33.3%, respectively. ConclusionLocal intramuscular injection with BOTOXA can improve the spasticity degree of lower extremity after stroke obviously, and it may do good to the patients as early as possible after strok.

　　Key words： stroke; lower limb spasticity; botulinal toxin

　　脑卒中后下肢痉挛临床上表现为下肢伸肌(髋、膝关节伸直和踝关节跖屈)的肌张力增高，常伴有反射亢进、阵挛、协同肌拮抗肌共同收缩、肌无力和疲劳感等。多数脑卒中患者表现为局部肌肉痉挛，是临床常见的一组运动病变[1]。A型肉毒毒素(BTXA)能通过阻滞由于过度神经兴奋而引发的肌肉过度收缩使肌痉挛的程度获得中等程度的功能改善。近5年来我院门诊研究观察了30例脑卒中后伴有下肢痉挛患者采用局部肌肉注射BTXA后的疗效。现报告如下。

　　1资料与方法

　　11一般资料

　　本组30例，均在神经内科专科门诊，经头颅CT或MRI确认为脑卒中者，其中脑出血者12例，脑梗死者18例，均伴有下肢肌痉挛，步态表现为足趾拖地患肢划圈或骨盆过度摆动，步行速度缓慢;其中有步行能力的22例，8例需人扶持或持拐行走。并自愿接受 BTXA注射治疗，男性16例，女性14例，年龄49~77岁，平均年龄(57±11.5)岁，病程3.5个月~5年，平均病程(54±18)个月。

　　12治疗方法

　　(1)药物配制：肉毒毒素以冻干结晶状的形式贮藏于-5℃以下的冰箱中，为了保证毒素的效力，在使用前进行稀释，根据不同部位和所需浓度以0.9%的生理盐水稀释为50 U/ml。(2)注射方法：遵循个体化原则，采用少量多点注射的方法于痉挛肌肉注射BTXA，静置5 min 充分溶解无泡沫后，用1 ml 皮试针管抽吸，采用6号针头注射，以便达到所要求的深度，在助手协助下先将病人摆放适当体位并保持该体位，在皮肤常规消毒后，操作者直接向靶肌肉注射，注射点主要选择在肌腹中央部位，或戴上无菌手套，边触摸(肌肉质地较硬处)边注射。根据肌肉大小、痉挛程度，每个位点注射5~10 U，每次每位点注射0.1~0.3 ml。对临床观察难以确认的痉挛肌肉，在肌电图检测下进行注射，注射部位依病情而定，一次最大剂量为400 U，单个注射点最大剂量40 U，最大注射容量0.5 ml，注射后第1~2周复查，有残存痉挛者可追加注射，注射部位依病情而定，注射位点的浓度不变，为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不作重复注射。

　　13疗效标准及评估注射后4周及12周时，按Cohen标准分级[2]，包括(1)完全缓解，痉挛程度分级降至0级;(2)明显缓解，痉挛分级下降≥2级或≥9分;(3)部分缓解，痉挛分级下降1级或4~8分;(4)无效，痉挛分级无降低或<4分。注射前后观察步态改善情况，同时测定注射前后30 m 的步行速度。临床军医杂志第36卷

　　2结果

　　21疗效本组30例参照Cohen标准分级评价，总有效率90.0%，显效率86.6%，部分缓解3.4%。一般于注射BTXA后1~2 d 痉挛程度开始改善，其中2例患者注射后立即感觉痉挛明显缓解，治疗后1~2周达高峰。随访6~18个月，6例接受了重复注射治疗，其中4例注射2次，1例注射3次，1例注射4次。再次注射后均有效果。注射前后观察步态改善情况发现，26例患者注射BTXA后步态好转，其中4例可脱离拐杖，有效率为86.7%，21例注射BTXA后行走速度明显提高(22%)。

　　2.2肌肉痉挛的时间与BTXA疗效的关系(Cohen标准分级)

　　由表1可见，肌肉痉挛1年内接受BTXA治疗的疗效明显优于1年以上者，两者有效率分别为83.3%和33.3%(P<0.05)。表1肌痉挛时间与BTXA疗效的比较(略)

　　2.3不良反应30例患者中，未出现全身不良反应及过敏反应，偶见恶心、头痛、局部疼痛、患肢乏力,均在1周内自然消退。

　　3讨论

　　有作者认为肌痉挛是上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起以速度依赖性的牵张反射增强为特征的肌肉张力异常[3]。对肌痉挛长期以来无特效药物，有学者认为卒中后的肌痉挛存在干预的窗口期，早治疗早恢复[4]。对脑卒中后肌痉挛目前尚无安全有效的治疗方法。如口服药物治疗肌痉挛的疗效多不理想，大剂量服用时会有一定的不良反应;手术治疗的疗效不持久且有风险;硬膜内巴氯氛治疗不适用于局部肌痉挛，且易扩散至对其耐受性差的脑部[5];物理治疗可一过性地降低局部的肌张力，但长期的疗效仍不肯定。A型肉毒毒素是一种较强的肌肉松弛剂，局部注射后在肌肉内弥散，其中的神经毒分子迅速与神经肌肉接头的胆碱能突触前受体结合，阻滞神经突触乙酰胆碱的释放，从而缓解肌肉的痉挛[6]。BTXA可抑制神经接头处α运动神经元传递，引起械纹肌肌力减弱，这种作用可用于肌肉活动过渡性疾病，如脑卒中后的肌张力障碍;同时还可抑制肌梭γ神经元传递，改变脑卒中后的反射亢进状态。尽管大肌肉接受多条神经支配，本组的临床应用及疗效观察证明BTXA局部肌肉注射，对于缓解下肢靶肌肉痉挛，均获得明显改善。肉毒毒素的这种作用是暂时的新的神经肌肉传导的建立，新的运动终板的形成，一般要经历数月，故BTXA的临床疗效持续数月后，痉挛复发需要重复注射才能维持。为获得最佳的治疗效果，应仔细准确选择注射肌肉及其注射位点，越可能定位于1~2个过度活动肌肉，BTXA的效果越好;应从小剂量开始，采用少量多点局部注射的方法，从而增加疗效，大肌肉注射需较大剂量的BTXA。本组BTXA局部注射治疗脑卒中后下肢痉挛的疗效确切，可改善步态及行走速度，总有效率90.0%。脑卒中伴有下肢痉挛者采用BTXA注射治疗无全身副作用，局部副作用轻微、短暂，可自然消退，重复注射治疗者可达到同等疗效，持续时间相同，且不需增加剂量，甚至有所减少。但有文献报道[7]反复注射，局部有纤维化和肌萎缩，还可出现全身性肌无力，流感样综合征，大量长期注射会产生相应的抗体，应引起高度重视。本研究结果还表明肌痉挛产生的时间与BTXA注射后的疗效有关，肌痉挛时间长者疗效差于时间短者。可见，脑卒中后下肢痉挛患者宜尽早接受BTXA局部注射治疗。

　　【参考文献】

　　[1]白玉龙，胡永善. 肉毒毒素治疗中风后肌痉挛的研究[J].中国康复医学杂志，2004，19(1)：76-78.

　　[2]Cohen DA, Sarino P, Stern MB, et al. Botulinum injection therapy for blepharospasm a review and report of 75 patients[J]. Clin Neuropharmacol,1986,9(3):415-419.

　　[3]Brown P. Pathophysiology of Spasticity[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1994,57:773-777.

　　[4]McGure JR,Harvey RL.The prevention and management of complications after stroke[J].Phys Med Rehabil Clin N Am,1999,10:857-874.

　　[5]Rowland LP. Stroke, spasticity and botulinum toxin[J].N Eng J Med,2002,347:382-383.

　　[6]韩业华，王伟男肉毒毒素[J].临床军医杂志,2007,35(1):117-119.

　　[7]Ansved T,Odegren T, Borg K. Muscle fiber atrophy in leg muscles after botulium toxin type A treatment of cervical dystonis[J]. Neurology, 1997,48:1440-1442.