抗抑郁治疗对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量及预后的影响

　　COPD是呼吸系统的慢性疾病，患者肺功能及劳动耐力逐年下降，严重者导致生活不能自理。由于疾病反复迁延，需要长期就医，给社会及家庭带来过重的经济负担，部分患者常常表现出自卑，抑郁、焦虑等负面情绪。抑郁和焦虑不仅是COPD的后果，也是COPD不易控制和恶化的重要原因，严重的影响COPD病人的生活质量。国内报告综合医院COPD患者抑郁症发病率高达22%一33%，遗憾的是其中只有50%被识别。由于对COPD患者合并抑郁症的诊断和治疗严重不足，导致患者的各种躯体症状和临床表现加重，影响病情缓解，生活质量下降，病死率增加。如何早期识别COPD合并抑郁的患者;抗抑郁治疗能否改善这些患者的肺功能;抑郁的改善能否阻止COPD病情的恶化，继而改善生活质量。这些问题逐步成为国内外研究的热点。本研究探讨抗抑郁治疗对COPD患者肺功能、生活质量及预后的影响作用，为COPD的治疗提供临床依据。　　资料与方法　　一、2009年5月一2011年11月云南省第三人民医院门诊就诊的COPD合并焦虑抑郁障碍患者50例，全部病例均符合中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》所定义的诊断标准a」及综合医院焦虑抑郁量表(HADS)临床评价标准。随机分为治疗组25例，其中男23例，女2例，平均年龄(68.5土6.5)岁，对照组25例，其中男22例，女3例，平均年龄(66.7士8.3)岁，两组病人均排除严重的肝肾功能不全、肠道炎性反应情况。研究取得受试对象的知情同意。两组性别、年龄、,COPD分级、HADS评分、MMRC分级及SGRQ问卷评分等基线资料差异均无统计学意义，见表1。　　二、方法　　对照组接受基础治疗:戒烟、支气管舒张剂、糖皮质激素，祛痰剂。治疗组在基础治疗上加用盐酸氟西汀胶囊20m郭d抗抑郁治疗，每月定期为患者进行心理疏导，疗程1年。于治疗前，治疗1年后评估肺功能、SGRQ问卷评分、MMRC分级。　　比较用药前后肺功能、生活质量改善情况;因COPD急性加重而再住院的例次。　　三、评价标准　　1.肺功能评估两组患者治疗前后进行肺功能测定，检测1秒用力呼气容积量占预计值百分比〔FEV,/预计值)、FEV1/FVC(用力肺活量)，对比上述指标改善情况。　　2.圣乔治呼吸问卷主要用于评价慢性气流受限疾病对生活质量的影响程度}sl。征得患者知情同意后，在治疗前后分别进行问卷调查。问卷由受调查患者独立完成，如受调查患者有疑问，调查员不能做任何有暗示性的提醒，问卷调查包括症状、活动能力及影响三大部分共50道题。每道题的答案都有特定的预置分数，调查结束后由调查者计算每一部分的分值和整张调查问卷的总分值。总分范围0一100分，分值越高代表COPD患者健康状况越差，生活质量越低下。　　3.HADS是Zigmond与Smith于1983年编制[61，主要应用于综合医院病人的焦虑与抑郁状况筛查，评分定焦虑，抑郁各有7个项目，0}7分属无症状，8一10为可能存在心理异常，11一21为病理状态。　　4.呼吸困难评分:改良的医学研究会的呼吸困难评分量表(mMRC)。见表2。　　四、统计处理　　统计分析采用SPSS17.0分析软件，计量资料以均数士标准差表示，计数资料与采用Xz检验，计量资料组内比较采用随机区组设计一方差分析，组间比较采用重复测量方差分析，以P<0.05认为差异有统计学意义。　　结果　　一、两组患者治疗前后肺功能、MMRC分级、SGRQ评分比较。　　两组治疗后FEV1/预计值、FEV,/FVC均较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后组间对比治疗组FEV,/预计值、FEV,/FVC改善略高于对照组，但差异无统计学意义。两组治疗后MMRC分级、SGRQ评分较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后组间对比MMRC分级、SGRQ评分改善治疗组优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义(P<0.OS)。见表3。　　二、两组治疗后COPD急性加重再住院例次比较　　COPD急性加重再住院例次治疗组10例次(40%)，对照组19例次(76%)，治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。　　讨论　　随着社会老龄化程度的增加，COPD已列为全球死亡原因的第四位。COPD不是一种单纯的肺部疾病，往往伴有显著的“肺外效应”。其中包括体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍、抑郁等，国外研究显示，COPD患者中抑郁症状的患病率平均达50%-$}。抑郁症发生率显著高于冠心病、卒中、糖尿病、肿瘤等慢性疾病'9'oCOPD患者合并抑郁症的发生率国内29.5%一67.3%}。抑郁和焦虑不仅是COPD的后果，也是COPD不易控制和恶化的重要原因，严重的影响COPD病人的生活质量。COPD与抑郁情绪互为因果，相互影响，造成恶性循环，最新研究表明，抑郁的发展使COPD患者增加风险，抑郁症可作为COPD患者病死率的预测因素之一。抑郁、焦虑使患者胸闷，呼吸困难等主观感受加重，再住院率及住院天数明显高于其他COPD患者，甚至在缓解期，患者仍然感到呼吸困难，濒死感，生活质量低下。加之抑郁患者对疾病治疗信心不足，依从性下降，甚至拒绝有效的治疗措施，最终导致肺功能恶化及全身多器官衰竭。　　对COPD抑郁焦虑进行分子机制研究，Smoller等认为5-轻色胺系统失衡与COPD呼吸症状及精神情绪障碍有关，而中枢中枢神经对S-轻色胺水平下降与抑郁症发病密切相关氟西汀能抑制中枢神经对5-色胺的再吸收，可以有效改善抑郁焦虑症状。　　本研究结果显示COPD常规治疗基础上联合氟西汀治疗改善了IVIRC,SGRQ总分，可能是通过改善患者的负面情绪，从而改善患者睡眠，食欲，抵抗力，主观呼吸困难症状缓解，使患者依从性增加，再人院次数减少，生活质量大大提高。　　本研究没有观察到抗抑郁治疗改善肺功能的额外获益，可能因为COPD肺功能的损害的众多因素中，目前还没有中枢神经系统功能失衡引起患者肺功能损害的依据。　　参考文献　　周萍萍,蒋玉兰,杨芳. 慢性阻塞性肺疾病患者规范化治疗前后焦虑和抑郁症状的观察[J].医学临床研究,2008,(11):2099.doi:10.3969/j.issn.1671-7171.2008.11.071.　　李晓芬,吴斌,葛晓燕. COPD合并抑郁症的发病情况和护理对策研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,(21):2693-2694.doi:10.3969/j.issn.1002-1256.2009.21.059.　　李永杰,袁彤,徐茂凤. 老年慢性疾病合并抑郁症及焦虑症的临床分析[J].中国老年学杂志,2006,(09):1263-1264.doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2006.09.055.　　中华医学会呼吸病学分会COPD学组. COPD诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,(01):11.　　JONE P W,QUIRK F H,BAVEYSTOCK C M. The St Georage′s Respiratory Questionnaire[J].Respiratory Medicine,1991.25-31.　　Zigmond AS,Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale[J].Acta Psychiatrica Scandinavica,1983,(06):361-370.　　中华医学会呼吸病学分会COPD学组. COPD诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,(01):8.　　Schane RE,Woodruff PG,Dinno A. Prevalence and risk factors for depressive symptoms in persons with chronic obstractive pulmonary disease[J].Journal of General Internal Medicine,2008,(11):1757-1762.　　Mikkelsen RL,Middelboet,Pisinger C. Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Mord J Psychiatry,2004,(01):65-70.　　高德义. COPD患者抑郁情绪对肺功能和生活质量影响[J].中国临床康复杂志,2004,(24):4974-4975.