无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并重度二氧化碳潴留效果观察

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease , COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的呼吸系统疾病，临床多反复发作、进行性加重。COPD急性加重期(AECOPD)易合并呼吸衰竭，严重时可危及患者生命。因此，加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。无创正压通气(NIPPV)是一种经面罩(鼻)进行辅助通气的方法，临床应用广泛，但其在AECOPD合并重度二氧化碳(C02)储留患者中的应用学术界尚有争议.本文探讨NIPPV在AECOPD并重度COZ储留患者中的应用及临床疗效，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选择2009年3月一2012年3月在我院呼吸科住院的AECOPD并重度COZ储留156例，均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊疗指南诊断标准2二，且二氧化碳分压(PaCO,)>80 mmHg , pH < 25，血流动力学稳定。156例中男112例，女44例;年龄54一86岁，平均(65. 3 1 10. 4)岁;病程5一30年，平均(16.0士3. 7)年。嗜睡23例，意识清醒133例。排除标准：①心跳或呼吸停止;②自主呼吸微弱、昏迷、上呼吸道梗阻;③循环不稳定;④误吸危险性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物，呼吸道保护能力差;⑤鼻咽腔永久性解剖学异常;⑥合并其他器官功能衰竭(血流动力学不稳定、不稳定心律失常、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等);⑦颈面部创伤、烧伤、畸形及手术等

1. 2方法

1.2.1治疗方法：本组均常规予抗感染、解痉、平喘及祛痰治疗，同时采用NIPPY治疗患者取半卧位，床头抬高300，保持上呼吸道通畅，使用美国伟康公司生产的、151011呼吸机，经口鼻面罩双水平正压通气，采用S/T模式，备用呼吸频率设置为12一16/ min，吸气压力(IPAP)从8一10 cmHz 0逐渐调至12一20 cmH, 0，呼气压力(EPAP)从4 cmH, 0逐渐调至6一8 cmHzO根据患者血氧饱和度(Sa02)调整吸氧浓度，一般为20 070-30%，使Sao:维持在0.900以上，动脉血氧分压(PaO,)在60 mmHg以[为宜，保持潮气量在7一10 ml/kg。通气期间允许短时间间隙进行咳嗽、排痰、饮水、进食等活动，每次间隔5一15 min，每天3一4次。 NIPPY治疗在普通呼吸科病房或抢救呈进行，并由具有无创通气经验的呼吸科医师负责观察病情、监测指标、词整参数在治疗过程中如患者血气分析结果及临床症状提示生命体征不平稳、病情进行性恶化则行气管插管

1.2.2监测指标及判断标准：所有患者均于NIPPY治疗前及治疗2,24 h后监测呼吸、心率、SaO,及血气分析指标(pH,PaOz ,PaC02 ) o患首无需气管插管及有创通气，且临床治愈出院为NIPPY治疗有效，并以此统计治疗成功率、病死率及气管插管率。

1. 3统计学方法运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数士标准差(x士、)表示，行多因素F检验，两组间比较行t检验，以。= 0. OS为检验水准。

2结果

2. 1治疗前后监测指标比较NIPPY治疗后嗜睡23例中18例(78. 26% )意识明显改善。本组治疗前后各项监测指标比较差异均有统计学意义(P <0.05)。本组治疗2h后SaO,较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P <0.05)，呼吸、心率较治疗前有所下降，但差异无统计学意义(P >0.05);治疗24 h后呼吸、心率、Sa02均较治疗前明显好转，差异有统计学意义(P<0. O5 )，且与治疗2h后比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表1。治疗2,24 h后pH , PaOZ较治疗前升高，PaCO,较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0. O5 );治疗24 h后pH,PaOZ ,PaC02均较治疗2h后显著改善，差异有统计学意义(P <0.05)，见表1}

2. 2预后NIPPY治疗2h后32例病情进一步恶化，行气管插管有创呼吸机辅助呼吸，10例死亡。本组NIPPY治疗成功率79. 49% (124/156 )，气管插管率20. 51% (32/156)，病死率6. 41070(10/156)。

3讨论

AECOPD患者气道分泌物增多，支气管痉挛，造成气道阻力增加，气道陷闭，产生内源性呼气末正压(PEEP)，耗氧量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力，从而使有效肺泡通气量减少，造成缺氧及COZ储留，发生呼吸衰竭，严重者出现肺性脑病意识障碍，如不及时抢救则危及生命ii。呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳密切相关，缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能是治疗COPD并呼吸衰竭的关键。

NIPPY是目前治疗和抢救呼吸衰竭常用的方法，最大优点是无需建立有创人工气道，减少气管插管、气管切开及其所致的各种并发症。NIPPY在吸气时可以提供较高的IP AP，克月即乎吸道阻力及内源性PEEP，缓解呼吸肌疲劳，有效改善肺泡通气量和氧合，尤其是肺通气与血流比例，减少无效腔气量，对COz储留严重的患者，可采用较高的压力，以增加潮气量，促进CO。的排出;而呼气时提拱低的EPAP,可以对抗内源性PEEP，有效降低患者吸气时负荷和呼吸功，防止细支气管陷闭，改善支气管及肺泡的弥散功能，使肺泡内COz有效排出，防止CO2储留〔4}I)研究表明，NIPPY可以降低AECI}hD并呼吸衰竭患者的1y管插管率和病死率，救治成功率为80%一85%，且具有使用方便、无需气管插管或切开、并发症少等优点，已广泛应用于t'ECOPD并轻中度n型呼吸衰竭患者的抢救对于合并重度C0}漪留(pH < 7. 25)的AEC()PD患者，NIPPY的应用仍然存在争议。近年研究表明，对于AECOPD并重度高碳酸血症者，NIPPY可取得和轻中度高碳酸血症患者相似的疗效吕，分析原因可能为：一方面肺泡通气量与PaCO，存在一定的线性关系，当PaCO, > 80 mmHg时，其通气曲线较PaCOZ < 80 mmHg时陡直，因而重度呼吸衰竭患者肺泡通气量稍有增加PaC 0:就会显著下降;另一方面AECOPD患者重度COZ储留往往是在病情缓慢发展的基础上急性加重所致，体内的血液缓冲系统及肾脏对PaCOZ增高已有部分代偿，因此如果不迅速降低PaCOZ，其pH值亦不会下降太快，对人体相对安全.本研究探讨NIPPY治疗AECOPD并重度C 0,储留的效果，结果显示NIPPY治疗后患者意识改善率达78. 26%;治疗2h后SaOZ较治疗前显著升高，差异有统计学意义，呼吸、心率较治疗前有所下降，但差异无统计学意义;治疗24 h后呼吸、心率、Sa02与治疗前及治疗2h后比较差异均有统计学意义。治疗2h,24h后pIi }PaOz较治疗前升高，PaCO}较治疗前下降，差异均有统计学意义;治疗24 h后pH ,PaO} ,PaC02均较治疗2h后显著改善，差异有统计学意义。本组NIPPN治疗成功率79. 49%，气管插管率20.5I%，病死率6.41%，与朱晓兰等’。的研究结果一致。但并不是所有AECOPD合并呼吸衰竭患者都可以使用NIPPY治疗。目前NIPPY的应用指征尚无统一标准，能否应用与患者呼吸衰竭严重程度、基础疾病、意识状态、感染严重程度以及是否存在多器官损害等多种因素有关，对于昏迷、血流动力学不稳定、烦躁、不能自主咳痰及不能有效配合的患者，应用NIPPY治疗的失败率明显升高。因此，严格掌握NIPPV适应证，根据患者具体情况及时调整通气方式有助于改善AE-COPD合并呼吸衰竭患者的预后。

总之，IPPV可缓解AECOPD并重度COZ储留患者呼吸肌疲劳，较快纠正缺氧及COZ潞留，_巨安全有效，是一种较理想治疗方法，但对于血流动力学不稳定、不能自主咳痰及严重昏迷等患者应及时更换通气模式。

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