成人社区获得性肺炎临床特征研究CRP及内皮舒张功能变化及其临床意义

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是威胁人类健康的主要疾病之一，其中住院患者病死率高达14%[1]。此研究选取2007年1月～2009年12月我院收治的成人CAP患者作为研究对象，进行病原学检测，以了解CAP在本地区的病原学分布特征,为临床治疗提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料:受试对象为2007年1月～2009年12月期间，我院门诊、急诊及住院收治的年龄≥14岁的所有CAP患者,诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]：①新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性口叶罗音。④WBC≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。排除就诊前2周内曾住院的患者;人类免疫缺陷性病毒(HIV)阳性者;抗微生物治疗疗程>14 d患者。本研究共纳入CAP患者320例,其中男193 例,女127例，平均年龄45岁。按年龄分为老年组111例(60～89岁)、中年组71例(35～59岁)和青年组138例(14～34岁)。1.2 临床资料收集：包括患者年龄、性别、基础疾病、症状、体征、实验室检查(血常规)、胸片或肺部CT等资料。调查既往病史，包括基础疾病、既往肺炎史、免疫抑制剂使用史及入院前抗生素使用情况等。1.3 标本的采集：基线时(急性期)留取治疗前呼吸道分泌物标本(痰或咽拭子)、血标本、尿标本;2～4周(恢复期)后再次采集病史，留取标本。所有标本采集后2 h内送检。标本采集由专人负责，严格按照采集方法进行采样，送检标本按照全国临床检验操作规程进行检验，不合格标本重新送检。1.4 病原检测：细菌培养和鉴定：细菌鉴定设备采用法国梅里埃VITEK-32;将呼吸道分泌物标本及时接种于血平板、巧克力平板及中国兰平板进行细菌学培养，培养基为柯玛嘉产品。1.5 统计学方法：采用SPSS 17.0 统计软件，计数资料采用率或构成比描述，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 基本情况：320例患者中，存在基础疾病者65例(20.3%)，其中60岁以上者51例。主要为高血压50例，心脏疾病42例，糖尿病35例，神经系统疾病29例，肝肾疾病21例和既往肺炎史20例。临床表现:老年组咳嗽、咯痰与胸部叶罗音的发生率显著高于中年组和青年组(P<0.05)，而胸痛、发热的发生率显著低于另外两组(P<0.05)，见表1。在不同年龄组中均以右侧肺炎最多见，老年组双侧肺炎较其他两组发生率较高。表1 老、中、青年组CAP患者临床表现比较表2 不同年龄CAP发生部位情况2.2 病原学分布特征2.2.1 CAP致病原构成：送检了128例患者的标本，送检率40%，包括呼吸道分泌物标本128例，双份血标本64例及尿标本45例，分离出致病菌69株，阳性率54%，其中革兰阴性菌31株，革兰阳性菌24株，其他14例。老年组以革兰阴性菌为主，青年组、中年组以革兰阳性菌为主。CAP病原菌菌株分布见表3，不同年龄组病原学分布见表4。表3 CAP致病原构成表4 不同年龄组病原学分布情况比较2.2.2 CAP混合感染情况：320例患者中，发现混合感染24例(7.5%)，两种病原菌感染者20例(6.3%)，三种及以上病原菌感染4例(1.3%)，混合感染均为住院患者。3 讨论尽管抗生素研究发展迅速，但CAP仍是目前威胁人群健康的重要疾病。由于成人CAP发病率差异的产生与各地区地理环境、气候条件及经济状况有着密切关系，各地区关于成人CAP发病率情况研究报道存在较大差异，如西班牙流行病学研究报道该地区成人CAP年发病率0.16%[3]，英国0.5%[4]，芬兰0.9%[5]。我国尚无确切的统计数据，多以医院或多中心形式进行研究。近来，有研究报道上海市宝山地区成人CAP年发病率为0.35%[6]。近年来多国流行病学资料显示，CAP患者年龄两端发病率高，超过60岁发病率有上升趋势[7-8]，与本研究结果一致。这与青年免疫系统尚未健全而老年人免疫系统功能衰退，健康状况差且慢性基础疾病发生率较高，人体寄殖细菌增多，发生感染的机会增加有关[9-10]。此外，老年患者咳嗽、咯痰及肺部叶罗音的发生率较高，而胸痛、发热的发生率较低，因此针对就诊的老年患者，详细的病史询问及全面的体格检查显得尤为重要。影像学检查是CAP诊断的重要手段。本研究结果表明，不同年龄组均以右侧肺炎最多见，这与右总支气管较徒直，且管径较粗，病原体及其分泌物易吸入右肺却不易从该部位引流出有关。由于中青年肺组织弹性好，防御功能健全，病变较局限，不易扩散，以单侧肺或单个肺段病变为主。另外，本研究结果还发现老年组双侧肺炎较其他两组发生较多，这可能由于老年患者往往健康状况差，基础疾病较多，肺组织弹性差，病情进展快、反应差和隐匿性强，早期不易被发现，而且恢复慢，病情迁延，诊断时已发生双侧肺炎。此研究中分离出致病菌69株，阳性率54%，其他病原体14株，占20.3%，由于我院实验条件目前无法检测到非典型病原体，笔者分析可能为非典型病原体感染，与相关报道一致[11-13]。国外大多数研究显示肺炎支原体感染在非典型致病菌所致CAP中发病率中居首位，在成年CAP患者中占2%～30%，而肺炎衣原体占6%～22%[14]。本研究中，不同年龄组其他病原体感染发生率差异无统计学意义(P>0.05),而国内外已有较多研究报道青年非典型致病菌株检出率高于老年患者，这可能与本试验样本少、检出率低有关。事实上，肺炎支原体等非典型病原体可能成为今后CAP尤其是青年患者最重要的病原体。本研究结果还发现CAP的病原菌分布特点中，老年组以革兰阴性杆菌为主，构成比67.7%(21/31)，可能由于老年人机体抵抗力低下，体内长期定植菌存在，或因其他部位感染原因经常擅自滥用抗生素治疗，特别是广泛应用广谱抗生素，易出现耐药革兰阴性杆菌增加。不同年龄组革兰阳性菌构成比差异无统计学意义(P>0.05),可能与临床上肺炎链球菌检出率低有关。此外，由于实验条件限制本研究未作病毒方面的检测，事实上，病毒感染在CAP发病中也占有重要地位。国外研究发现病毒感染检出率28.9%[15]，因此，在日后的临床工作及进一步研究中，应该提高对病毒感染的重视。总之，CAP的发病率高，诊断过程中应详细询问病史，认真进行体检，对任何新近出现的咳嗽、咯痰、发热伴有肺部听诊异常者建议对其作胸部X线或肺部CT和血常规、痰微生物检查以减少对CAP的漏诊。各地区具有特有的病原体谱，相关研究较少，病原学检测对CAP的正确诊断和合理治疗具有十分重要的临床意义，需要进一步对不同地区完成CAP 病原体流行病学分布和抗生素耐药率研究，为CAP初始经验性抗生素的选择提供更为有力的依据。此外，需要加强对基层医院和非呼吸科医师关于CAP诊治规范知识的普及，改善基层医院检测医疗条件，进而提高CAP致病菌检出率。【参考文献】[1] 施 毅，宋 勇.现代肺部感染学[M].北京：人民军医出版社，1996：33-42.[2] 中华医学会.呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006,29(10)：651.[3] Almirall J,Bolíbar I,Vidal J,et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study[J].Eur Respir J,2000,15(4):757.[4] Macfarlane J.Community-acquired pneumonia[J].Br J Dis Chest,1987,81(2):116.[5] Jokinen C,Heiskanen L,Juvonen H,et al.Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern finland[J].Am J Epidemiol,1993,137(9):977.[6] 程克文，马佳韵，李明珠，等.上海市宝山区门诊成人社区获得性肺炎的流行病学特征[J].医学临床研究,2009，26(8)：1385.[7] Valdivia CG.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults[J].Rev Chilena.Infectol,2005,22 Suppl 1:s32.[8] Chong CP,Street PR.Pneumonia in the elderly:a review of severity assessment,prognosis,mortality,prevention,and treatment[J].South Med J,2008,101(11):1134.[9] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005:1672-1675.[10] Reade MC,Yende S,D′Angelo G,et al.Differences in immune response may explain lower survival among older men with pneumonia[J].Crit Care Med,2009,37(5):1655.[11] 刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J].中华结核和呼吸杂志，2006,29(1)：3.[12] 苏 欣，施 毅，宋 勇.社区获得性肺炎病原体流行病学、耐药性及诊断研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005，4(4)：321.[13] Stralin K，Kahofl MS，Konradsen FIB,et a1.Comparison of two urinary antigen tests for establishment of pneumonic etiology of adults community-acquired pneumonia[J].Clin Micmbiol，2004，42(8)：3620.[14] Chaoprasong C，Chanthadisai N，Buasap U，el a1.Mycoplasma pneumoniae community-acquired pneumonia at three hospitals in Bangkok[J].J Med Assoc Thai，2002，85(6)：643.[15] Almirall J,Bolíbar I,Vidal J,et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study[J].Eur Respir J,2000,15(4):757.