老年血管性痴呆40例临床分析

　　【关键词】 血管性痴呆;老年;认知功能

　　血管性痴呆(VD)是指在缺血性、出血性及慢性缺血缺氧性脑血管病引起的脑组织损害基础上产生的以高级神经认知功能障碍为主的一组临床综合征。在我国，老年人血管性痴呆患病率为324/10万，城市高于农村[1]。随着社会人群的老龄化，VD的发病率逐年上升，严重影响老年人的生存与生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担。近年研究表明VD是一种可防治性的疾病，早期发现并干预危险因素可减少或延缓VD的发生。现将我院诊治的老年VD患者40例临床特点分析如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：2006年1月至2007年5月在我院门诊及住院，首次发病，年龄≥60岁的老年人，按照第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]确诊，并经头颅CT证实为脑血管病病人123例;排除意识障碍、精神障碍、严重心、肺、肝、肾、甲状腺、感染、中毒性疾病及发病前有认知功能障碍者，所有患者病情平稳至发病3个月时做简易智力量表(MMSE)测定，按照美国精神障碍诊断与统计手册(DSM_IV)痴呆诊断标准[3]确诊为VD患者40例;男29例、女11例，年龄60～85岁，平均(74.2±8.6)岁。

　　1.2 方法：所有研究对象均在空腹状态下检测身高、体重[体重指数(BMI)=体重/(身高)2]、血压，静脉血检测血脂、肝、肾功能(贝克曼全身自动生化分析仪)、空腹血糖、负荷餐后2h血糖(氧化酶法)、糖化血红蛋白(色谱分析法，DSS分析仪测定)、胰岛素(放免法)、胰岛素抵抗(IR)采用稳态模型(HOMA)方法评估：IR=FINS×FPG/22.5。

　　代谢综合征(MS)的诊断参照中华医学会糖尿病分会(CDS)2004年提出的诊断标准[4]，具备以下4项危险因素中的3项或合部者可确诊： (1)超重或肥胖， 体质指数(BMI)≥25kg/m2; (2)空腹血糖(FBG)≥6.1mmol/L和(或)餐后2h血糖(2hPBG)≥7.8mmol/L和(或)确诊为糖尿病并治疗者; (3)收缩压/舒张压≥140/90mmHg和(或)已确诊为高血压并治疗者; (4)血脂紊乱：三酰甘油≥1.7mmol/L和(或)高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)男性<0.9mmol/L(或)女性<1.0mmol/L。

　　2 结果

　　对40例VD患者发病年龄、受教育程度、脑卒中类型、性质部位、数目及伴随的危险因素进行分析。

　　2.1 VD患者的年龄分布与文化程度的关系：文盲10例(25%)、小学程度15例(37.5%)、初中9例(22.5%)、高中以上文化程度8例(20%)，见表1。表1 VD患者的年龄分布与文化程度的关系[

　　2.2 VD患者的年龄分布与卒中类型、性质、部位的关系：多发腔隙性脑梗死26例(65%)、大面积脑梗死7例(17.5%)、脑出血4例(10.0%)、混合性3例(7.5%)、病灶位于基底节18例(45.0%)、丘脑12例(30.0%)、放射冠5例(12.5%)、额顶叶5例(12.5%)，见表2。表2 VD患者的年龄分布与卒中类型、性质、部位的关系

　　2.3 VD患者的年龄分布与伴随的危险因素的关系：伴有高血压31例(77.5%)、高血糖17例(42.5%)、血脂异常21例(52.5%)、肥胖7例(12.5%)、胰岛素抵抗16例(40.0%)、代谢综合征23例(57.5%)，见表3。表3 VD患患的年龄分布与伴随的危险因素的关系

　　3 讨论

　　VD是一种继脑血管病后三个月内产生的持续性智能损害综合征，表现为以下至少三种精神活动受损：记忆、语言、视空间、技能、人格异常以及认知功能(包括概括、计算、综合判断)能力的降低、常伴有行为和情感的异常。本文结果显示老年人VD的发病率达32.5%(40/123)，高于文献报告[5，6]，以70岁以上的老年人更多见。White[7]等统计60岁的人发病率为1%，随年龄每增加5岁发病率增加2倍。这是由于60岁以上的老年人均有不同程度的动脉硬化等血管病变致血管狭窄，脑组织处于低灌注状态，成为VD的发病因素。所以，高龄是VD发生的独立危险因素之一。

　　受教育程度与VD的发病率呈正相关。受教育年限越短、程度越低、发生VD的风险越大。Gorelic[8]指出：教育对智能是较敏感的影响因素，接受教育能在一定程度和时间上延缓智能的衰退，对脑卒中患者可起预先保护作用，只有在脑组织发生较大损害时才会出现VD。本文结果显示VD患者小学以下文化程度占50%以上;高中以上文化仅占20%。说明在VD的发病过程中，文化程度是一个不可忽视的保护因子。

　　本文结果显示不同性质的脑血管病均可引起VD，以缺血性脑卒中发生率最高，其中又以多发腔隙性脑梗死为主。发病部位对VD的发生关系密切，基底节、丘脑部位病变后发生VD的机率明显高于其他部位，而这2个部位恰恰是脑梗死的好发部位，与其他部位相比，局部脑血流量和糖代谢明显下降，一旦发生梗死，便会出现广泛的脑血流灌注不足，使其核与核之间、核与皮质之间的纤维联系中断，边缘环路的完整性与统一性遭到破坏，导致痴呆的发生。

　　MS代表着一系列心血管疾病危险因素的聚焦状态，MS发生的核心是胰岛素抵抗(IR)，IR导致心脑血管病疾的机制主要是血管内皮细胞破坏，动脉平滑肌细胞增殖和抗氧化作用失调。本文结果显示：老年VD患者存在明显的胰岛素抵抗，伴有严重的高血压、糖尿病、血脂异常等心血管危险因素，其高血压、糖尿病、血脂异常、代谢综合征患病率分别达77.5%、42.5%、52.5%、57.5%。许晶等[9]认为VD多发生于高血压、动脉硬化、糖尿病基础之上。IR、高胰岛素血症、高血压、高血糖相互作用，损伤血管内皮及伴有的血脂紊乱，脂质沉积于血管壁，形成动脉粥样硬化及斑块，导致血管壁增厚、僵硬、管腔狭窄、血流不畅;高血糖伴有的高黏血症，引起血流速度减慢，脑组织供血减少，脑灌注压降低。上述危险因素即可促发脑卒中，成为脑卒中的高危因素，其引起的脑低灌注、脑组织损伤、细胞代谢异常，又可加速VD的发生进程。

　　总之，VD是多因素共同作用的结果。高龄、低文化程度、丘脑、基底节部位为主的病灶易患痴呆。伴有的高血压、糖尿病、血脂紊乱、胰岛素抵抗等心血管危险因素也是VD的高危促发因素。VD患者可能存在IR及MS的多种成分聚焦现象，应加强监测及早期治疗危险因素，以降低VD的发病率。

　　【参考文献】

　　[1]李义召.脑血管病治疗学[M].济南.山东大学出版社，1998，307-311.

　　[2]中华医学会第四届脑血管病学术会议，各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

　　[3]Baldereschi M. Cross_mationual interrate_agreement on the clinical diag nostic_criteria for dementia[J]. Neurology, 1994, 44:239.

　　[4]中华医学会糖尿病学会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议[J].中华糖尿病杂志，2004，12：156-161.

　　[5]Barba R, Martinez_Espinosa S, Rodriguez_Garcia E, et al. Poststroke dementia: climical features and risk factors[J]. Stroke, 2000, 31:1494-1501.

　　[6]Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, et al. Clinical determinants of poststroke dementia[J].Stroke, 1998, 29:75-81.

　　[7]White LR, Cartwright ws. Geriatric epidemiology[J]. Ann Rev Gerontol geriatr, 1986, 6:215.

　　[8]GORELICK PB. Status of Risk Faction for Dementia Associated with stroke[J]. Stroke (s0039-2499), 1997,28:459-459.

　　[9]许晶，郑莉莎，张建军.脑血管性痴呆，局部血流量的定量分析[J].中风与神经疾病杂志，1998，15：354-356.