尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血120例疗效观察

　　作者：吴冰,甄,勇,刘兵,杨忠熙,罗祺　　作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春

　　【摘要】目的：探讨尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法：将120例SAH患者随机分为两组，各60例，治疗组采用尼莫地平持续泵入加口服药物治疗，并与对照组常规治疗进行对比观察。结果：两组治愈率比较,治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01);治疗组脑血管痉挛(CVS)发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01);再出血发生率两组比较差异无统计学意义( P>0.05 ) ;死亡率两组比较差异无统计学意义( P>0.05 )。结论：尼莫地平明显降低SAH后CVS发生率，提高CVS治愈率且无增加再出血的风险，但不能降低SAH后的死亡率。

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血;尼莫地平;脑血管痉挛

　　Effect of Nimodipine for 120 patients with subarachnoid hemorrhage

　　WU Bing，ZHEN Yong，LIU Bing，et al (Department of Neurosurgery，the First Hospital of Jilin University, Changchun 130021，China)

　　Abstract：Objective To explore the effect of Nimodipine in the treatment of subarachnoid hemorrhage (SAH). Method Total 120 cases with SAH were randomly divided into two groups, 60 cases in each group. The treatment group was given continuous pumped-in Nimodipine plus oral medication, the control group with conventional therapy, and the effects was compared between the two groups. Results The cure rate in the treatment group was significantly higher than the control group, and the difference was significant (P<0.01). The cerebral vasospasm (CVS) rate in the treatment group was lower than the control group, and showed significant difference (P<0.01). The incidence of rehaemorrhagia and mortality between the two groups showed no significant difference (P>0.05). Conclusion Nimodipine can significantly reduce the incidence of CVS after SAH and doesn't increase the risk of rehaemorrhagia, but can not reduce the mortality after SAH.

　　Key Words： Subarachnoid hemorrhage; Nimodipine; Cerebral vasospasm

　　蛛网膜下腔出血(SAH)的药物治疗，除扩容、升压、血液稀释治疗、血管扩张剂的应用外，钙离子拮抗剂被应用在多个临床试验。对多种类型的钙通道阻滞剂，尼莫地平由于其选择性扩张脑动脉，取得了更广泛的应用和良好的疗效。为了观察尼莫地平的临床疗效，笔者于2006年9月～2008年6月对120例确诊的SAH患者随机分成尼莫地平组(治疗组)和常规治疗组(对照组),对治疗效果、脑血管痉挛(CVS)发生率、再出血发生率及死亡率进行比较,现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料治疗组60例,男40例,女20例,年龄12～77岁,平均48.8 岁。其中发病后24h内入院者48例,24～72h 7例,72h以后5例。Hunt-Hess分级：I级12例，II级21例，III级25例，IV级2例。对照组60例,男38例,女22例,年龄14～80岁,平均51.2岁。其中发病后24h以内入院44例, 24～72h 10例, 72h以后6例。Hunt-Hess分级：I级11例，II级22例，III级26例，IV级1例。两组患者年龄、性别、发病时间、病情严重程度等经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性。本文120例患者诊断为SAH，具有临床表现、体征、脑CT或MRI、脑血管造影及腰椎穿刺脑脊液细胞学检查等客观依据，符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准。SAH后CVS诊断标准：①治疗后症状波动或进行性加重;②意识由清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再转昏迷;③出现局灶体征;④出现颅内压升高症状;⑤除外SAH后近期再出血。具备前4项之一，加最后1项即可诊断[1]。全部病例均为住院患者，无其他神经系统疾病及严重的心、肝、肾等脏器疾病。

　　1.2 治疗方法两组患者均绝对卧床休息,保持血压平稳,脱水治疗防止颅内压增高,止血根据病情做腰穿放脑脊液,防止感染等并发症及对症治疗。治疗组加用德国拜尔公司生产的尼莫地平(尼莫通) ,采用微量注射泵20mgd静脉序贯给药7～10 天。然后口服40mg ,3次d,至第21天。先以0.5mgh静脉滴注 ,如患者耐受良好无低血压逐渐增量到2mgh。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果：治疗组治愈52例,占86.67%; 对照组治愈41例,占68.33%。脑血管痉挛发生率治疗组2例,占3.33%;对照组26例,占43. 33%。再出血发生率治疗组3例,占5.00%;对照组5例,占8.33%。死亡率治疗组8例,占13.33%, 其中3例死于再出血, 5例死于脑血管痉挛;对照组7例,占11.67%,其中3例死于再出血, 4例死于脑血管痉挛。

　　2.2 不良反应尼莫地平最常见的不良反应为低血压,本文治疗组60例患者出现7例血压轻度下降,占11.67%，将滴速调慢后自行缓解，低于文献报道低血压副作用占13%[2]。

　　2.3 治疗组治愈时间：10～28d,平均21 d,对照组治愈时间12～36d,平均29d。两组治愈率比较,治疗组明显高于对照组，差异有统计学意(P<0.01) ;治疗组脑CVS发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01) ;再出血发生率两组比较差异无统计学意义(P<0.05);死亡率两组比较差异无统计学意义(P>0. 05 )。

　　3 　讨论

　　再出血和脑血管痉挛是SAH 主要死亡和致残原因[3], CVS在SAH的患者中发生率可高达70%[4]。在SAH的前2周，如果患者出现CVS，病死率增加1.5～3.0倍[5]。动脉瘤性SAH后CVS的患病率高达70% ,其中17%～40%将并发神经功能障碍[6-7],如脑梗死等是SAH患者致死、致残的主要原因。CVS的发生与出血量及脑沟脑池积血量多少有关，主要是血液直接刺激或红细胞破坏后释放出血管活性物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺、血管紧张素、前列腺素等，SAH后脑血管对血管收缩因子反应性增高，对血管舒张因子反应性降低。NO对维持血管正常舒张状态起重要作用，经扩散进入平滑肌细胞后，激活可溶性鸟甘酸环化酶(GC)，GC产生环鸟甘酸(CGMP)，激活钙泵使平滑肌细胞舒张。SAH后溶血产物对血管壁也有一定作用，其中高分子氧合血红蛋白(HbO2)是目前较为肯定的致血管痉挛物质。Horky等[8]认为HbO2中亚铁离子不但与自由基产生有关，而且能与内皮舒张因子NO结合，导致内皮细胞内NO减少，GC氧化及活性降低，使血管舒张功能减退。钙阻滞剂对于SAH主要起到神经细胞保护和血管扩张的作用。尼莫地平为双氢吡啶类的第二代药物,是钙离子通道阻滞剂,能有效抑制钙通道开放,减少脑细胞Ca2+内流,从而抑制自由基的产生,同时使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+,致血管平滑肌松弛,可防止这种持续收缩所致的血管痉挛。其作用于微循环，抑制钙离子进入平滑肌细胞，抑制血小板和内皮细胞释放血管活性物质，增加侧支循环的供血[9]。尼莫地平不能扩张痉挛的脑动脉,但静脉应用尼莫地平能更有效地降低迟发性缺血性障碍的发生率[10]，从而降低SAH 的并发症发生率,提高治愈率。静脉应用会增加尼莫地平降低血压的不良及应，因此应用时需要随时调整剂量保持动脉压高于90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)[11]。微量注射泵能将药物准确、定量、均匀、持续地泵入体内，对稳定血压有很好的疗效。再出血发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05) 。与文献报导早期使用尼莫地平预防SAH后CVS是安全的，不增加再出血率[12]是一致的。多在SAH后6h内开始使用，静脉用药效果优于口服，除能扩张血管外，还有神经保护等多方面作用[13]。

　　本文的两组患者无论是年龄、性别、发病时间、病情严重程度等方面均无显著性差异，但治疗的结果却明显不同，治疗组治愈率明显高于对照组(P<0.01 ),治疗组脑血管痉挛(CVS)发生率低于对照组(P<0.01) ,死亡率两组比较差异无统计学意义(P<0.05 ) 。本组资料结果说明尼莫地平能降低SAH后CVS发生率，确实对CVS的发生起到预防作用;提高CVS治愈且无增加再出血的风险，为治疗SAH后CVS的安全有效药物;但不能降低SAH后的死亡率，考虑可能与尼莫地平的以下局限性有关：尼莫地平常规剂量下对正常血管无明显扩张作用而加大剂量则易发生血压下降，对急性血管痉挛有明显效果而对慢性痉挛无解痉作用，能改善SAH患者的预后，但不能缓解血管造影和经颅多普勒上检测的CVS。

　　总之，SAH治疗是一个综合性治疗，尼莫地平虽然治疗有效，但仍存在局限性，在提高治愈率，降低CVS发生率的同时，又能降低死亡率的药物联合应用仍有待于进一步探讨，从而使药物治疗更加全面有效。

　　【参考文献】

　　[1] 解旭东，黄远桂.小剂量尼莫通预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛[J].国外医学•神经病学神经外科学分册，1993，20(5)：227.

　　[2] Feigin VL,Rinkel GJ.Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a systematic review [J].Neurology，1998，50(4)：876.

　　[3] 张富山. 合并使用纳络酮注射液治疗蛛网膜下腔出血临床分析[J ]. 实用临床医药杂志, 2003,7 (6)565.

　　[4] Janjua N,Mayer SA.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Curr Opin Crit Care,2003,9(2)113.

　　[5] Biller J,Godersky JC,Adam HP Jr.Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J].Stroke，1998，19(10)：1300.

　　[6] Condette Auliac S, Bracard S, Anxionnat R, et al. Vasospasm after SAH interest in diffusion weighted MR imaging [J].

　　Stroke, 2001, 32(8)1818.

　　[7] 成惠林, 史继新. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能损害[J]. 医学研究生学报, 2002,15(6)542.

　　[8] Horky LL，Pluta RM，Boock RJ,et al.Role of ferrous iron chelator 2，2-dipyridyl in preventing delayed vasospasm in aprimate model of subarachnoid hemorrhage [J].J Neu Rosurg，1998,88(2)：298.

　　[9] Meyer FB.Calcium antagonists and vasospasm[J].Neurosurg Clin N Am，1990，1(2)：367.

　　[10] Dorsch NW.Therapeutic approaches to vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Curr Opin Crit Care，2002，8(2)：128.

　　[11] Treggiari-Venzi MM，Suter PM, Romand JA. Review of medical prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a problem of neurointensive care[J].Neurosurgery，2001，48(2)：249.

　　[12] 阎喜格. 尼莫地平对蛛网膜下腔出血后再出血的影响[J].中国脑血管病杂志，2004，6(1)：258.