51例肺癌患者术后化疗期的营养状况调查

　　作者：范青　　作者单位：复旦大学附属华东医院，上海

　　【摘要】目的 探讨化疗2次以上的肺癌术后患者的营养状况变化。方法 选取51例肺癌术后化疗住院患者进行SGA营养评估、膳食营养情况、人体测量及血生化检查结果的调查，比较SGA评估不同组患者的营养状况。结果 通过营养评价结果发现SGA评估不同组患者的体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、总蛋白、白蛋白、血红蛋白均存在差异(P<0.01,P<0.05)。结论 肺癌术后化疗患者营养不良的发生率较高，通过简洁、有效、快速的SGA评估法可早期发现并预防营养不良风险。

　　【关键词】 肺癌术后 化疗 营养调查及评估 营养支持

　　Nutritional status survey and analysis of 51 lung cancer patients during postoperative perichemotherapeutic period

　　FAN Qing, CAI LiYing,HUO Cheng,et al.

　　Huadong Hospital, Fudan University,Shanghai 200040, China

　　【Abstract】 Objective Investigate, analyze and compare nutritional status of lung cancer patients during postoperative perichemotherapeutic period.Methods 51 lung cancer patients during postoperative perichemotherapeutic period in hospital were selected for nutritional status survey, including subjective global assessment (SGA), food nutrition survey, human body measure, blood biochemical index, to compare the nutritional status of three groups according their SGA evaluation. Results There were significant difference in body weight, body mass index, skinfold (thickness), mean arm muscle circumference, triceps skinfold thickness, total protein, albumin and glycosylated hemoglobin among three groups (P<0.01, P<0.05).Conclusions The incidence of undernourishment in lung cancer patients during postoperative perichemotherapeutic period is high. The risks of malnutrition are prevented and found early in the patients through SGA, which is an easy, effective and quick way. The patients′ whole status could be effectively improved by giving reasonable nutrition support to enhance their immunity, prevent complications, such as infections, and improve their quality of life and survival rate.

　　【Key words】 Postoperative lung cancer; Chemotherapy; Nutritional survey and assessment; Nutrition support

　　全身化疗作为肿瘤多学科综合治疗中的一个重要环节，其疗效随着大量新的有效药物和方案的发展有了明显的提高，但许多肿瘤患者在这期间由于化疗引起的消化道不良反应及疾病本身原因常有不同程度的营养不良，使疾病进一步恶化〔1〕，严重影响病人生活质量和生存率。因此，如何有效地判断肿瘤患者在化疗期间的营养状况，及时预防和发现营养不良的风险，并给予早期营养支持治疗显得至关重要。本文调查了化疗2次以上的51例肺癌术后患者的SGA营养评估、膳食营养状况、人体测量及血生化检查结果，比较肺癌术后化疗患者的营养状况。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选取2005年6月至2008年1月期间住院的51例化疗2次以上肺癌术后患者,男43例,平均年龄(61.0±3.2) 岁，女8例,平均年龄(55.0±8.0) 岁。其中鳞癌36例,腺癌8例,小细胞癌2例,大细胞癌1例,鳞腺混合癌4例。所有患者预计生存期≥3个月，肝肾功能基本正常，排除肺癌远处转移者、孕妇及哺乳期妇女、有精神疾病、意识障碍及智力发育不全者、有中枢神经系统症状者、急性感染者。调查期间所有患者均未进行任何途径的营养支持。

　　1.2 SGA营养评估 SGA营养评估法( subjective global assessment of nutritional status)通过询问病史、体格检查进行综合营养状况评估：主要依据体重下降程度、饮食改变情况、消化道症状、生理功能状况、皮下脂肪和肌肉消耗程度、水肿等8个方面进行综合评估。参照Detsky等〔1〕报道标准，分为A、B、C三组，营养良好(A组)：体重下降<5%，饮食无变化，无消化道症状，无明显乏力，活动量正常，皮下脂肪、肌肉消耗程度不明显，无水肿;轻中度营养不良(B组)：体重下降5%～10%，饮食减少但不明显，偶有消化道症状，明显乏力，活动量减少,皮下脂肪、肌肉消耗程度为轻中度，踝部和/ 或胫部出现水肿;重度营养不良(C组)：体重下降> 10%，饮食明显减少且持续2 w以上，消化道症状频繁发生或持续2 w以上，严重乏力活动不便，多卧床，皮下脂肪、肌肉消耗明显，病人全身水肿。

　　1.3 膳食营养调查 用24 h膳食回顾法记录饮食情况，采用上海临床营养质控中心与复旦大学医学院共同研发的SY营养分析食谱制定软件进行膳食营养分析。

　　1.4 人体测量及血生化检查 比较SGA三组患者的体重(BW)、体质指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)、血总蛋白(TP)、血白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)检查结果。

　　1.5 统计学方法 使用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析，计量资料均以x±s表示，计量资料多组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 SGA营养评估分组情况 51例化疗2次以上肺癌术后患者的SGA营养评估结果显示，营养良好(A组)有19例(37.3%)，轻中度营养不良(B组)有23例(45.1%)，重度营养不良(C组)有9例(17.6%)。鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌、鳞腺混合癌各类肺癌SGA评估情况，详见表1。

　　2.2 患者膳食营养素摄入情况 SGA营养评估A、B、C 三组患者的膳食营养素摄入存在统计学差异，三组营养素的能量、蛋白质、碳水化和物、维生素C、E、硒具有显著差异，脂肪、维生素A、钙、铁、锌均存在差异(见表2)。

　　表1 患者SGA评估分组情况(略)

　　表2 三组患者的膳食营养素摄入情况(略)

　　与A组比较：1)P<0.05，2)P<0.01;B组与C组比较：3)P<0.05，4)P<0.01;下表同

　　2.3 患者人体测量结果 人体测量包括身高、体重(BW)、体质指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)及上臂肌围(MAMC)，所有患者的体格检查均有专业培训的营养师完成(见表3)。

　　2.4 患者血生化检查结果 患者于清晨空腹抽取静脉血，测定总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)。结果见表4。

　　表3 三组患者的人体测量情况(略)

　　表4 三组患者部分血生化指标结果(略)

　　3 讨论

　　肿瘤患者本身常有不同程度的营养不良, 而化疗引起的胃肠道功能紊乱等副反应，进一步加重了这种状况。近年来发现，营养状况好坏是决定疾病预后的重要因素之一，所以对肿瘤患者的营养状况进行研究分析并加以调理日益受到医患双方的重视。传统营养评价法是目前应用较广的一种营养评价方法，它包括人体测量、实验室检查和膳食代谢三方面，但没有一项指标可单独用来衡量个体的营养状况，必须将各项指标综合起来分析。SGA营养评估法，最初是由Detsky提出的，它是一种根据病史和体格检查得出的主观营养评估方法，具有简洁、快速、无创、易行等优点，且有较高的特异性和敏感性。此方法也是目前美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养筛选的首选方法。本研究发现，SGA营养评估与膳食摄入、人体测量及血浆蛋白水平等具有一致性，它可以较准确地评定肺癌术后化疗期患者的营养状况，及时发现并预防营养不良，有利于营养师进行饮食宣教和针对性地营养支持。

　　本次膳食调查显示，肺癌术后化疗患者存在热能摄入不足，造成饮食性营养不良,故营养师应该对SGA评估中营养不良的患者进行膳食指导,特别是对老年患者,应从食物的色、香、味、易消化、易咀嚼等方面下功夫,调剂食品花样,提高患者食欲,增加其营养素的摄入。

　　化疗药物不仅影响患者的免疫系统,而且具有其他毒副反应，其中之一就是破坏白细胞,以致机体不能产生足够数量的白细胞来保护自己。合理的营养能帮助机体提高免疫系统、促进骨髓造血，从而增强体质，增加其抗病能力,这在很大程度上可以说是治疗肿瘤的重要手段之一。因此,我们应尽可能使患者摄取适当的营养素,这些对患者心理上也是有好处的。

　　目前，由于化疗防护措施的应用，许多患者仅表现有不易察觉的摄入减少和隐约可感的体力不支。因这类患者营养不良的症状、体征不明显，常常会被临床医师和患者本人所忽视，而早期得不到治疗。这类患者就在饥饿及营养不良的情况下，反复多次地进行化疗、放疗等。由于存在营养不良，患者体内血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，显著地影响化疗药物的血药动力学，导致化疗药物的毒副作用增加，机体耐受性下降，影响抗肿瘤治疗效果，尤其是无效放化疗(指放化疗后肿瘤生长未能得到抑制，疗效评定为无效或恶化)后所致的双重作用，即肿瘤所造成的代谢异常和放化疗造成处于增殖期的正常细胞的损伤，使之脏器功能低下和代谢异常，导致免疫功能下降，感染发生率增加，营养不良会逐渐加重且不易恢复。多数情况下，患者因严重的体力不支，或对化疗的耐受性降低，才开始实施营养支持治疗，但此时可能已丧失营养支持治疗的最佳时机。

　　早在20世纪30年代就有研究报道，约有20%以上肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。另外值得注意的一项研究中发现，体重下降的化疗患者与体重没有下降的化疗患者相比，体重下降患者的生存时间明显缩短。因此，早期预防和发现营养不良并予以适当的营养治疗，是十分有必要的。临床研究证实，合理的营养支持可有效地改善肿瘤患者的营养状况，提高机体免疫力，降低并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量，改善预后〔2〕。

　　肿瘤患者营养支持治疗涉及诸多因素，近年来，有些学者根据细胞的代谢特点，提出通过添加某些特殊营养物质，利用其药理作用改变体内代谢障碍的环境，达到既有利于改善营养不良，又避免促进肿瘤细胞扩增的作用。目前研究较多的营养物质有谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω3多不饱和脂肪酸等〔3〕。

　　谷氨酰胺(Gln)不仅能降低肿瘤细胞内的谷胱甘肽浓度，从而增强肿瘤细胞对化学疗法及放射治疗的敏感性，有效增强化放疗的治疗效果〔4，5〕，而且能改善宿主的整体情况，降低肿瘤及其治疗相关的并发症发生率及死亡率〔6〕。

　　大量临床研究表明〔3〕，精氨酸(Arg)并不直接作用于肿瘤，而是通过其特异性免疫调控作用达到改善宿主免疫力和抑制肿瘤生长的效果。

　　ω3多不饱和脂肪酸是近年来研究的热点，它对肿瘤的抑制作用有三种解释：(1)增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制;(2)改变肿瘤细胞膜结构而促进肿瘤细胞对宿主防御系统的易感性;(3)通过影响免疫细胞群(脾细胞、胸腺细胞和淋巴细胞)，减少前列腺素E2的生成，从而影响几种生物活性分子，如IL1、TNF、干扰素和其他生长因子的功能〔7〕。

　　综上所述，肺癌术后患者化疗期的营养不良发生率较高，通过简洁、有效、快速的SGA营养评估法可以及时预防和发现营养不良的风险，并给予早期营养支持治疗，有效改善患者的全身营养状况，增加免疫力，预防感染等并发症，提高生活质量及生存率。

　　【参考文献】

　　1 Mercadante S. Parenteral versus enteral nutrition in cancer patients: indications and practice〔J〕. Support Care Cancer, 1998;6(2):8593.

　　2 Hochwald SN,Harrison LE,Heslin MJ, et al.Early postoperative enteral feeding improves whole body protein kinetics in upper gastrointestinal cancer patients〔J〕. Am J Surg,1997;174:32530.

　　3 吴国豪.肿瘤恶病质机制及防治对策〔J〕.肠外与肠内营养，2000;7：1826.

　　4 Skuble KM, Anderson PM.Oral glutamine to prevent chemotherapy induced stomatitis:a pilot study〔J〕. J Lab Clin Med,1996;127:2238.

　　5 Richardes EW, Long CL, Pinkston JA, et al.The role of oral glutamine supplementation in the prevention of radiationinduced enterocolitis in prostste cancer patients〔J〕. FASEB J,1992;65:1680.

　　6 Souba WW.Glutamine and cancer. Ann Surg,1994;218:71528.

　　7 吴国豪. 实用临床营养学〔M〕. 上海:上海复旦大学出版社,2006:20921.