选择性支气管动脉造影及栓塞术诊断和治疗大咯血15例临床分析
发表时间：2012-08-13 浏览次数：495次
作者：苗青,费书沉,徐瑞剑 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院心胸外科，内蒙古包头
【摘要】 目的：选择性支气管动脉造影及栓塞术为临床诊断治疗大咯血提供一个有效的手段。方法：本文对15例大咯血经选择性支气管动脉造影及支气管动脉栓塞术进行临床分析。结果：15例大咯血经支气管动脉栓塞术均迅速止血。结论：选择性支气管动脉造影及栓塞术诊断、治疗大咯血方法简单、安全，疗效确切迅速，可急诊施行，适应范围广，能控制多种心肺疾病所致大咯血。
【关键词】 大咯血;支气管动脉;选择性支气管动脉造影术;选择性支气管动脉栓塞术;明胶海棉
大咯血是常见的急危重症之一[1]，死亡率高达50%～100%，其治疗是临床工作的一个难题。1964年Viamonte和Vonshober首先报道了选择性支气管动脉造影术(BAG)，1974年开始应用支气管动脉栓塞术(BAE)治疗大咯血。国内1984年顾正明等[2]报告1例应用BAG诊断咯血部位，1986年陈玉平[3]报告19例大咯血行选择性BAG，其中10例行BAE获得成功。我院1992年8月至2007年6月对15例大咯血行BAG及BAE均迅速止血，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组15例均为男性，年龄24～69岁，咯血史25天～10年，日咯血量300～3 000mL，BAG前5小时仍咯血300～600mL 3例，造影台上仍咯血1例。胸片示支气管扩张6例，结核5例，肺癌4例，咯血期间行纤维支气管镜检查发现支气管内血迹2例，本组15例均行内科积极治疗止血无效。BAG病区血供支气管动脉主干扩张、扭曲及支气管动脉分支增多9例，造影剂经支气管动脉进入肺组织10例，确定出血部位后均以进口明胶海棉一次进行BAE止血成功。
1.2 方法
采用BAG及BAE方法。BAG以cobra型F导管，采用selolinger法经皮股动脉穿刺插入，逆行将导管推送到降主动脉，在左主支气管和隆突水平附近(相当于T5～6水平)，在X线电视监视下寻找支气管动脉开口，当导管顶端嵌入支气管动脉开口后手推60%泛影葡胺5mL，观察确认支气管动脉显影和脊髓动脉显影后，再快速手推泛影葡胺6～10mL，在注射造影剂同时拍胸片1～2张，阅片判断出血征象。BAE经BAG确定栓塞治疗的靶血管后将明胶海棉切成1～3mm碎片浸泡在造影剂中，以小注射器在X线电视监视下缓慢推注，栓塞出血的支气管动脉。BAE后再拍胸片1张，可见被栓塞支气管动脉内的明胶海棉。
术后处理：BAG及BAE后拔管，局部压迫止血15分钟加压包扎，24小时内平卧，术侧下肢制动，注意观察穿刺部位和下肢血供。BAE操作复杂，应用造影剂量大，术后要补液水化以保护肾功能，常规应用抗生素预防感染。
2 结果
本组15例大咯血BAG均得到咯血灶定位诊断，无1例发生脊髓损伤，BAE后全部迅速止血。术后随访1.5～5年有1例1年后发生再咯血，经再次BAE后止血。
3 讨论
3.1 正常BA的造影表现
支气管动脉右侧常为1～2支，以1支多见，常与肋间动脉共干从降主动脉右侧后壁发出，左侧有2支，多直接从降主动脉腹壁发出，个别BA也有左右共干，或从锁骨下动脉、肋颈干或胸廓内动脉等处发出，90%BA开口位于T5～6水平，在造影片上BA干的管径一般在2mm左右，在纵隔内各BA间或BA与其他纵隔内动脉、肋间动脉可存在交通支。BA进入肺野内与支气管伴行，中外带肺野内几乎见不到动脉显影。
3.2 咯血灶的诊断
急诊大咯血主要由BA破裂引起，少数可由肺动脉破裂引起，一般由病变直接侵犯破坏血管壁导致破裂,或在支气管动脉与肺循环间存在大量分流，使BA血流量明显增加，小动脉及其吻合血管怒张，管壁薄弱，破裂出血。(1) BAG对咯血病灶定位的直接征象：造影剂从血管内漏入肺内，甚至进入支气管腔显示支气管影象;(2) BAG对咯血灶定位的间接征象：支气管动脉扩张，血管增多，动脉瘤样扩张，支气管动脉与肺循环间的分流。
3.3 适应证与禁忌证
BAG除碘过敏外无绝对禁忌证。BAG适应证有：(1)急诊内科难治性大咯血(>400mL/24h);(2)反复咯血经内科治疗无效;(3)胸外伤或医源性大咯血;(4)先天性心脏病大咯血。BAG禁忌证：(1)碘过敏;(2)BAG脊髓动脉显影，以免BAE发生脊髓损伤。
3.4 并发症
(1)BAE后常有发热、胸闷、胸骨后烧灼痛、恶心、肋间痛等，一般症状不严重，一周内基本缓解;(2)脊髓损伤为严重并发症，BAE较BAG发生率高一倍;(3)误栓多由于明胶海棉片返流主动脉中致远端动脉栓塞。
急剧大咯血往往严重危及生命，随着介入性医学发展，BAE已成为一种治疗大咯血的重要手段[4]，BAE即时有效率达83.7%～93%[5-7]，12%～41%左右的病人咯血复发，但咯血程度减轻。本组中1例1年后再咯血，经BAG证实为患侧另一支BA破裂出血，BAE后止血，因此BAE不能满足一支破裂的BA栓塞，应将患侧所有BA分枝栓塞以防复发。BAG和BAE诊断治疗大咯血方法简单、安全，疗效确切迅速，可急诊施行，适应范围广，能控制多种心肺疾病所致大咯血。
【参考文献】
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