经气管插管(套管)不同方式取样对呼吸机相关性肺炎病原体的诊断价值

　　作者：刘坤玲,屈文东,刘伦,于亮　　作者单位：泰山医学院附属泰安医院，山东 泰安

　　【摘要】 目的 探讨经气管插管(套管)气道吸出物定量细菌培养与BALF定量细菌培养对呼吸机相关性肺炎病原体的诊断价值。方法 46例次患者分别先给予经气管插管(套管)气道吸出物细菌培养，后进行支气管肺泡灌洗液细菌培养，比较两种取样方式细菌的种类及耐药性，根据经气管插管(套管)吸出物细菌培养结果，选取敏感抗生素治疗，观察治疗有效率。无效者根据BALF培养结果进行调整，观察治疗有效率。结果 经气管插管(套管)内吸出物和支气管肺泡灌洗液细菌培养，分离1种细菌者分别为23例和17例，2种细菌者21例和23例，3种以上细菌者2例和6例。两种取样方式分离一种细菌的相符率为100%，两种细菌为73%，三种以上为33.3%。根据经气管插管(套管)气道吸出物细菌培养结果，治疗有效率为68.8%，5例治疗无效者根据BALF培养结果重新调整抗生素治疗后，2例有效。结论 气管插管(套管)吸出物细菌培养和药敏实验结果，对于呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗有一定指导意义。配合BALF培养和药敏检测，可以进一步提高诊断的准确率和治疗的有效率。

　　【关键词】 支气管肺泡灌洗;呼吸机相关性肺炎;细菌培养

　　Diagnostic value of different sampling methods from Trachea

　　Cannula for ventilator-associated pneumonia

　　LIU Kun-ling，QU Wen-dong，LIU Lun，YU Liang

　　(First Teaching Hospital of Taishan Medical College，Taian 271000，China)

　　Abstract: Objective: To explore diagnostic value of the semi-quantitative geimiculture in airway aspirates and quantitative geimiculture in bronchial alveolar lavage from Trachea Cannula ( intubation ) for the pathogen of ventilator-associated pneumonia. Methods: Forty-six cases were given non-quantitative airway aspirates and bronchial alveolar lavage geimiculture from Trachea Cannula ( intubation )aand the kinds and drug resistence of two sampling methods were compared. Sensitive antibiotics were selected by the results of airway aspirates geimiculture. The effective rate was recorded. The antibiotics was adjusted by the results of BALF gimiculture after the ineffective treatment. Results: Twenty-three cases and 17 cases had one Specie Bacteria，21 and 23 cases had two species bacteria，2 and 6 cases had three Species bacteria in airway aspirates groups and BALF groups respectively. The corresponding rate between the two groups were 100% in one Species Bacteria，73% in two Specie Bacteria，and 33.3% in three Specie Bacteria. The effective rate was 68.8% by the airway aspirates gimiculture. Results: Five ineffectively treated cases were adjusted antibiotics by the BALF gimiculture results，and 2 cases were effective. Conclusion: Geimiculture and drug sensitive test of airway aspirates have their significance of clinical guidance and can increase diagnostic accuracy rate and the efficiency rate of treatments in combined with the BALF.

　　Key words:bronchial alveolar lavage; ventilator-associated pneumonia; gimiculture

　　临床研究证明支气管肺泡灌洗液(BALF)培养对于呼吸机相关性肺炎病原体具有较高的诊断价值[1-2]，并且证实经气管插管(套管)气道吸出物细菌(tracheal aspirates，TA)定量培养与BALF定量培养阳性率，结果差异无统计学意义[3]。但TA细菌定量培养作为临床上常用的取样培养方法，与支气管肺泡灌洗取样定量培养存在的差异，对呼吸机相关性肺炎的治疗的指导价值有多大，对此国内还无相关报道。我们对经气管插管(套管)TA和纤维支气管镜灌洗细菌培养的病原体种类和药敏情况进行了对比研究，同时根据气管插管(套管)TA选择敏感抗生素，观察治疗有效率，以进一步探讨TA培养和纤维支气管镜灌洗定量培养对于呼吸机相关性肺炎病原体诊断的价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　17例患者均因病情需要行经口气管插管或气管切开术，术后接呼吸机通气，通气时间分别为3～5天，其中心肺脑复苏后4例，慢性呼吸衰竭3例，脑干栓塞2例，复合外伤4例，肺纤维化并发ARDS 1例，肾移植并发巨细胞肺炎1例。所有患者均行两次以上经纤维支气管镜灌洗后灌洗液和经气管套管吸出物培养，其中行2次检查者8人，3次者6人，4次者3人。

　　1.2 方法

　　1.2.1 碘伏对纤维支气管镜的消毒作用 纤维支气管镜检查 8例 。将奥林巴斯BF30 纤维支气管镜从病人气管腔内取出后，立即用生理盐水10 ml冲洗纤维支气管镜内腔，冲洗液放入无菌培养皿中，接着进行常规蒸馏水清洗1 min，做预清洗后，用生理盐水10 ml冲洗内管腔培养，然后用0.5%碘伏消毒液抽吸擦拭消毒 1 min，再用清水冲洗气管镜消毒后培养。 对培养结果进行细菌计数。比较三种方式的消毒效果。

　　1.2.2 纤维支气管镜支气管肺泡灌洗 根据胸部X线检查结果，确定病变肺段，操作步骤:在持续心电、血压、脉搏氧饱和度监测下，调节呼吸机的吸入氧浓度(FiO2)为100%，调大呼吸机潮气量为VT 15 ml/kg，在气管导管和呼吸机环路间连接Y 型接头，纤支镜经 Y型接头套管进镜，不中断呼吸机运行。对照胸片发生感染部位，找到病变肺段，用 10 ml左右的生理盐水对病变肺段灌洗，灌洗后以负压13.33 kPa回吸，每个病变肺段灌洗2次，收集样本，送微生物室做细菌培养+药敏实验。

　　1.2.3 经气管插管(套管) TA细菌定量培养 取台湾产无菌痰液收集器，在行纤维支气管镜灌洗前1小时，通过气管套管对气道分泌物进行吸引，将无菌痰液吸引器的一端深入气道内约15～30 cm，按照吸痰操作要求，进行吸引。待吸出分泌物后，按照无菌痰液收集器的说明要求，密闭保存，送检。

　　1.2.4 细菌培养 菌株鉴定用美国Micro scan Walk Away 40 全自动鉴定仪及其配套药敏测定板测定 MIC值。MH 琼脂为法国生物梅里埃公司产品。判断标准按美国临床实验室标准化委员会 NCCLS 2000 年推荐的方法及标准，以敏感 S 、中介 I 、耐药 R 报告结果。大肠埃希菌 ATCC25922 、铜绿假单胞菌 ATCC27853作为质控菌。诊断VAP 病原菌阈值为:TA >105 cfu/ ml，BAL ≥104 cfu/ ml。

　　1.2.5 呼吸机相关性肺炎的诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[4] ，VAP 诊断标准为: (1) 使用呼吸机48 h 后发病。(2) 与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。(3) 肺实变体征和(或) 湿性音，并具有下列条件之一者: ① 血WBC > 10.0 ×109/ L 或< 4.0 ×109/ L，伴或不伴核左移; ②体温> 37.5 ℃，呼吸道有脓性分泌物; ③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

　　1.2.6 治疗原则 患者插管或行气管切开前，均选用头孢哌酮/舒巴坦治疗，插管后根据气管套管吸出物药敏结果，对于G(-)杆菌非耐亚胺培南者选用亚胺培南者，耐亚胺培南者根据气管套管吸出物培养结果选用敏感抗生素，嗜麦芽菌选用左氧氟沙星，肠球菌和耐甲氧西林葡萄球菌选用万古霉素治疗。

　　1.2.7 疗效评价标准 按照卫生部颁发的抗生素药物临床试验技术标准分为4 级。痊愈:症状、体征、实验室检查和病原学检查4项均恢复正常;显效:病情明显好转，但上述4项中有1项未正常;进步:用药后病情有所好转，但不明显;无效:用药后72 h病情无明显好转或反有加重。痊愈、显效合计为有效病例，以此来计算有效率。治疗后痰培养阴转或疗程结束后无痰均作为细菌清除。

　　1.2.8 统计学分析 采用CONCISE STATISTICS 统计分析软件处理数据。

　　2 结 果

　　2.1 碘伏消毒对纤维支气管镜的效果

　　经生理盐水冲洗后、蒸馏水洗涤前后、碘伏消毒前后的细菌培养结果，纤维支气管镜使用后培养(434.8 ±23.6)CFU/ml，预冲洗培养(32.6 ±2.9)CFU/ml，碘伏消毒后培养(0.0 ±0.0)CFU/ml。经统计学分析，三组数据差异有统计学意义(P=0.0000)。

　　2.2 经TA与支气管肺泡灌洗液细菌培养结果

　　46例次检测，TA与BALF组均有细菌检出，检出率分别为100%。

　　经TA培养细菌：分离1种细菌者23例，2种细菌者21例，3种细菌者2例。支气管肺泡灌洗液细菌培养结果：分离1种细菌者17例，2种细菌者23例，3种细菌以上者6例。其中，在分离1种细菌的17例支气管肺泡灌洗液培养结果，与同时经TA取样培养结果相同，6例经气管套管分泌物吸取分离1种细菌者支气管肺泡灌洗有2种细菌分离出。21例经TA吸取分离2种细菌者中，4例经支气管肺泡灌洗有3种细菌分离出。

　　经TA分离1种细菌与支气管肺泡灌洗液分离1种细菌，细菌种类吻合率为17/17×100%=100%。经TA分离2种细菌与支气管肺泡灌洗液分离2种细菌，细菌种类的吻合率为：(21-4)/23×100%=73%。经TA分离3种细菌与支气管肺泡灌洗液分离3种细菌，细菌种类的吻合率为2/6×100%=33.3%。

　　2.3 细菌分离种类与耐药性分析(表1，2)表1 TA与支气管肺泡灌洗液培养结果(略)

　　同一次经气管插管(套管)TA和支气管肺泡灌洗液培养出的同种细菌耐药性相同，气管套管TA和支气管肺泡灌洗液分别分离铜绿假单胞菌17株和20株，肺炎克雷白杆菌16株和17株、鲍氏不动杆菌14株，耐甲氧西林葡萄球菌14株和15株。细菌耐药性如表2，3所示。表2 气管套管吸出物和支气管肺泡灌洗液主要G(-)杆菌的耐药性分析(略)

　　2.4 疗效观察

　　根据上述治疗原则，15例患者在治疗过程中更换或增加抗生素共达32次，其中痊愈 4例，有效18例，进步 4例，无效6例。治疗有效率为68.8 %。

　　治疗无效者根据支气管肺泡灌洗液培养结果，重新调整抗生素者5例，其中因嗜麦芽菌增加左氧氟沙星4例，MRSA增加万古霉素1例，痊愈0例，有效2例，进步2例，无效 1例。

　　3 讨 论

　　对于支气管肺泡灌洗液定量培养在诊断呼吸机相关性肺炎病原体种类的研究已经证实此方法有着重要的临床意义。我们采用定量培养的方法，将支气管肺泡灌洗液收集后直接细菌培养，首先应当排除在BALF收集过程中，可能形成的污染。主要污染因素是纤维支气管镜本身的污染。本研究采用0.5%碘伏消毒的方法，经过检测发现，经过0.5%碘伏消毒后的纤维支气管镜重新进行培养，没有发现任何细菌生长，基本上排除了由于纤维支气管镜污染所造成对临床取样的干扰，进一步增加了实验结果的可靠性。母国华等[5]报道，0.5%的碘伏对纤维支气管镜的消毒效果明显优于洗必太组，与戊二醛消毒效果相似，我们也证实了0.5%的碘伏确为纤维支气管镜消毒的有效方法，值得临床推广。表3 耐甲氧葡萄球菌的耐药性分析(略)

　　通过检测发现，经气管套管吸出物细菌培养结果与BALF的细菌培养结果，在细菌培养只有1种的情况下，两种方法相符性是非常高的，本研究组中，达到了100%。提示在单一细菌感染的情况下，经气管套管吸出物细菌培养结果对于病原体的诊断及药物敏感性的鉴定与BALF有相同的临床意义。而如果出现了混合感染，则经气管套管吸出物细菌培养的结果与BALF的培养结果有一定的差异，本研究组，两种细菌的培养结果的相符率为73%，而培养结果出现3种细菌以上，两种方法的相符率则降至33%左右。本研究组的BALF分离的细菌种类较经气管套管吸出物细菌培养种类多，提示在混合感染的情况下，BALF细菌培养这种方法可能对于感染细菌的种类及药物敏感性有一定的优势。在本研究组中，有4例在经气管套管吸出物细菌培养结果没有嗜麦芽菌感染的情况下，经过BALF细菌培养，发现该细菌的存在，给予相应治疗后，部分患者病情缓解，也证实BALF诊断上的优势。

　　我们根据经气管套管吸出物细菌培养结果选取有效抗生素进行治疗，由于本身ICU入院患者自身病情的需要，选择了对不同种类细菌，目前已经证明效果较好的几种抗生素。通过治疗发现，根据吸出物细菌培养结果进行治疗，仍有相当高的有效率。分析原因可能与下列因素有关:(1)所选抗生素抗菌谱较广，呼吸机相关性肺炎多伴有G(-)杆菌的感染，即使混合感染，如为G(-)杆菌混合感染，选用对该类细菌高效的抗生素亚胺培南/西司他丁仍可以有效覆盖。(2)经气管套管吸出物细菌培养结果与BALF培养结果有一定的相符性，特别在单一细菌感染的情况下。G(-)杆菌与G(+)球菌混合感染的情况下，两种方式分离率无明显差异。

　　对于经上述治疗后疗效不佳的病例，通过BALF取样培养+药敏后，在疗效不佳的病例中，发现部分合并有嗜麦芽菌、MRSA的混合感染，由于此类细菌对碳青霉烯类药物天然的耐药性，因此治疗效果不佳，改用敏感抗生素后，取得一定临床效果。提示在根据经气管套管吸出物细菌培养结果选取抗生素治疗不佳的情况下，BALF培养对进一步明确病因有一定临床意义。

　　综上所述，气管套管吸出物细菌培养和药敏实验结果，对于呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗有一定指导意义。配合BALF培养和药敏检测，可以进一步提高诊断的准确率和治疗的有效率。

　　【参考文献】

　　[1] 辛建保，李少华，刘泗珍，等. 经纤支镜导管支气管肺泡灌洗在细菌性肺炎病原学诊断上的应用[J]. 中华结核和呼吸杂志，1994，17 :102.

　　[2] Chastre J，Fagon JY，Lecso M，et al. Evaluation of bronchoscopictechniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med，1995，152:231-240.

　　[3] 周畔，方力争，吴晓红，等. 呼吸机相关性肺炎病原学检查的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24 (10 ):638.

　　[4] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) [J]. 中华结核和呼吸杂志，1999，22:201-203.

　　[5] 母国华，肖永龙.气管镜术后三种消毒液的消毒效果对照和分析[J].江苏医药杂志，2000，26( 6):496.