卒中单元内早期综合康复训练对急性脑卒中患者的疗效观察

　　作者：汪国宏,朱幼玲,蔡伟　　作者单位：230061 合肥市第一人民医院(安徽医科大学第三附属医院)神经内科

　　【摘要】目的 研究卒中单元内综合康复训练对急性脑卒中患者的疗效。方法 将116例急性脑卒中患者随机分为对照组和研究组各58例，对照组给予常规治疗，研究组在常规药物治疗基础上给予卒中单元内综合康复训练，观察生活能力评定(Barthel指数)、神经功能评定(NIHSS)、运动功能评定(FMA)及各种并发症的发生率等指标，分析卒中单元内综合康复训练的效果。结果 治疗前两组的Barthel指数、NIHSS评分、FMA评分的差异均无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,研究组各项评分显著优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01);压疮、泌尿系感染、肩手综合征、抑郁症、吞咽障碍、关节挛缩等并发症发生率较对照组低(P<0.05)。结论 卒中单元内早期综合康复训练能明显提高患者的日常生活能力，减少神经功能缺损，促进瘫痪肢体功能恢复，减少脑卒中并发症的发生，提高脑卒中的近期治疗效果。

　　【关键词】 卒中单元;脑卒中;康复训练

　　The investigation of the therapeutic effect on multimodality rehabilitation training in stroke unit of stroke patients Wang Guohong,Zhu Youling, Cai Wei Department of Neurology,the First People's Hospital of Hefei,Hefei 230061

　　[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of multimodality rehabilitation training in the stroke unit of acute stroke patients.Methods 116 patients with acute stroke were randomly divided into the observation group (n=58) and the control group (n=58).The control group received the routine treatment, while the experimental group, based on routine treatment, was provided with multimodality rehabilitation training in the stroke unit. Two groups were observed and compared in terms of ADL(Barthel Index),NIHSS and FMA before and after treatment, and the complication rates of two groups were also recorded, to analyze the effect of multimodality rehabilitation training in the stroke unit. Results The figures of ADL(Barthel Index),NIHSS and FMA before treatment had no statistical significance between the two groups(P>0.05); after one month of treatment, the figures in the observation group were superior to those of control group and the differences had statistical significance(P<0.01). In observation group, the rates of complication, such as bedsore, urinary infection, hand-shoulder syndrome, depression, dysphgia, contracture of joints, were lower than those of the control group (P<0.05). Conclusion Multimodality rehabilitation training in the stroke unit can improve patients' activity of daily living, relieve neurologic impairment and promote functional recovery of paralyzed limbs. It can also reduce complication rate of stroke and improve therapeutic effect of stroke.

　　[Key words] Stroke unit; Stroke; Rehabilitation training

　　脑卒中是临床常见病，具有高发性、高病死率、高残障性的特点，发病率有逐年增高的趋势，严重危害着人类的健康。循证医学证明，卒中单元可以降低卒中患者的病死率、致残率，提高生活自理水平，是目前脑血管病的治疗的最有效的方法之一[1]。其中临床疗效往往取决于是否早期介入康复治疗，我院根据卒中单元模式，结合自身特点，对急性脑卒中患者进行早期综合康复训练，取得了令人满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2008年1月至2009年1月我院收治的116例急性脑梗死或脑出血患者(发病均在1周内)，所有患者均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[2]并且经头颅CT和(或)MRI确诊，4≤NIHSS≤25;过去无脑卒中发作或发作未留下后遗症，无严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病。随机将患者分为两组，卒中单元研究组：计58例，男性30例，女性28例;年龄33～85岁,平均(64.43±9.86)岁;其中昏迷10例,无昏迷48例。对照组：计58例，男性31例，女性27例;年龄40～85岁，平均(65.05±8.54)岁;其中昏迷12例，无昏迷46例。两组患者性别、年龄、病情等经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 对照组

　　对照组患者进入病房后同样给予NIHSS、BI、FMA评定。按照以药物为主的传统神经内科治疗方法，即常规治疗：降颅压、调控血压、脑保护、对症支持、健康宣教，二级预防治疗，疗程3～4周。

　　1.2.2 研究组

　　①患者入院后参考《中国脑血管病防治指南》、《卒中单元》[3],完善血糖、血脂、血常规、凝血四项、心电图、头颅CT、颈部动脉彩超与经颅多普勒等检查，同时由神经科医师进行全面系统查体与首次神经科相关评定:神经功能评定(NIHSS)、生活能力评定(BI)、运动功能评定(FMA)。在一般内科支持治疗的基础上,酌情选用改善脑循环、抗脑水肿降颅压等措施。依据患者合并的内科基础病与颅内外血管狭窄情况制订出血压管理目标，合理调整血压，保持呼吸道通畅，根据适应证与禁忌证选用溶栓、降纤、抗血小板、抗凝、扩容、中药等治疗，积极防治并发症。②康复医师根据患者病情制定康复治疗计划，分弛缓阶段、痉挛阶段及相对恢复阶段三期实施，采用Bobath法和运动再学习、皮肤刺激等方法。弛缓阶段:患者处在卧床状态，给予引发运动反应，提高肌收缩力为主，实行床上被动运动与主动运动相结合;当患者病情稳定，即可早期进行肌肉按摩及上肢关节的屈、伸、内旋、外展的被动运动，每日1～2次，每次20～30 min;同时指导患者进行主动运动，如Babath握手、床上桥式运动、床上移行和床上翻身，在病情允许的情况下，训练患者自主翻身，并指导患者床上坐位平衡训练。痉挛阶段:输入正确的运动模式，矫正病理运动模式。主要为站立及步行训练，具体内容包括坐位耐久力、起立、站立平衡、转移、步行等训练;同时针对患者存在的功能缺陷，如足内翻畸形、尖足步态及膝关节控制差等障碍，及早使用下肢矫形器;而对于平衡障碍者可使用四脚拐、"1"型拐或助行器等辅助用具。恢复阶段:主要为步行及生活自理能力训练，具体训练包括上、下楼梯, 步态矫正，生活自理能力训练;同时作业治疗师(OT)对患者视觉、知觉缺陷和患侧上肢功能进行训练，包括鼓励视扫描，保持上肢良肢位，用夹板将手保持相对伸张的位置，预防肩手综合征，鼓励多用患手，教会患者转移动作，制作合适的自助具;语言治疗师(ST)对患者失语、构音障碍、言语失用、吞咽困难进行矫治训练。③心理医师早期介入，消除患者悲观、抑郁情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心，尽可能争取患者对康复训练的配合。④责任护士严密观察患者病情，配合抢救，并进行呼吸道、吞咽、营养状况、大小便、皮肤完整性等并发症的预防和营养护理，以及协助康复医师对患者进行活动自理能力的训练，疗程3～4周。

　　1.3 疗效评价标准

　　①临床神经功能缺损程度评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表(the NIH Stroke Scale.NIHSS)评分标准进行评定。②采用Fugl-Meger评定法(Fugl-Meger array，FMA)对运动功能进行评分：正常为100分;<50分为严重运动功能障碍;50～84分为明显运动功能障碍;85～95分为中度运动功能障碍;96-99分为轻度运动功能障碍。③采用巴氏指数(BI)对日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)进行评分：100分为正常;75～95分为轻度功能缺陷，50～70分为中度功能缺陷;25～45分为严重功能缺陷，0～20分为极严重功能缺陷。两组患者均在治疗前及治疗1个月后分别进行康复功能评定，由同一康复医师进行。

　　1.4 统计学处理方法

　　数据采用SPSS 11.5统计软件包进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗前后BI、NIHSS、FMA评分情况比较

　　治疗前两组患者的Barthel指数、NIHSS评分、FMA评分相近，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗1个月后，研究组治疗前后以及研究组与对照组的各项评分差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。表1 两组治疗前、后Barthel指数(略) 注：a与组内治疗前比较，b与对照组治疗后比较

　　2.2 两组患者入院后1个月内并发症发生情况比较

　　由表2可得到，入院后1个月内研究组压疮、泌尿系感染、肩手综合征、抑郁症、吞咽障碍及关节挛缩等并发症发生率较对照组低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表2 两组患者入院后1个月内并发症发生情况比较(例)组别例数压疮泌尿系(略)

　　卒中单元是改善住院脑卒中患者管理的一种医疗模式，它集临床多学科技术共同参与脑卒中患者医疗服务的过程，以卒中小组医疗服务为核心，为脑卒中患者提供重症患者生理指标的监护、药物治疗、肢体康复、语言训练、心理指导和健康教育，是一种组织化的卒中医疗的病房管理模式。李厥宝等[4]用系统论的观点认为SU(stroke unit)是一个新的管理模式和系统，有令其他疗法望尘莫及的功效。刘岩等[5]通过研究表明卒中单元管理模式对提高脑卒中偏瘫患者的康复依从性和日常生活能力有明显的促进作用。我院神经内科通过对302例急性脑卒中患者早期康复治疗，证实了早期综合康复对脑卒中患者的功能康复是确实可行有效的，此点与九五攻关课题“急性脑卒中早期康复研究”结果相符[6～9]。

　　脑卒中早期功能康复归结于缺血半暗带血流的恢复，水肿的消退，血肿的吸收[10]，神经的可塑性以及患者的学习代偿。研究发现，中枢神经系统在结构或功能上具有重新组织能力及可塑性，部分神经细胞可以再生，这是早期康复训练、运动恢复的理论基础[11]。可塑性机制包括潜在神经连接的暴露，原来启用的神经通路替代受损并行的神经通路，存活神经细胞的突芽生长构成神经细胞间断的突触联系等。Yang等对大鼠大脑中动脉结扎后进行踏车训练，发现早期康复训练有显著减小脑梗死容积、改善神经功能的效果。Lincoln等[12]对SU中治疗的患者与传统病房治疗的患者进行比较，发现由于康复的早期介入，前者卧床时间明显缩短、活动时间明显延长、活动频率明显提高，保持良姿体位的时间亦明显长于后者。在综合康复治疗中，通过把正常的感觉、运动功能模式，导入大脑皮质运动区，使“动作定型”，影响患者随意运动的输出，促进正常运动模式形成。

　　本研究表明，脑卒中后患者经一般治疗后也能有相当程度的恢复，但研究组治疗效果更明显。无论是神经功能缺损程度评分，ADL能力评分还是FMA评分，研究组均显著好于对照组(P<0.01)，与国内外研究文献报道结果是一致的[13～15]。证明在卒中单元规范的早期康复治疗措施能促进急性缺血性脑卒中患者瘫痪肢体的神经功能恢复，提高患者的ADL能力，肢体活动、语言、认知功能等各方面均明显改善，明显提高了近期疗效。

　　研究中研究组脑卒中患者采用的综合康复训练更具有个体化、针对性强、规范性强的卒中单元管理模式，其核心工作人员由临床医师、专业护士、康复医师、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师等组成。根据患者疾病发展过程、认知功能、情感反应、行为变化等个体差异，充分考虑患者的经历、习惯和对训练的反应，从疾病早期的卧位良肢摆放到床上的被动、主动康复训练，再到离床后的稳定性、协调性以及生活能力训练，定期评定训练效果，及时修改训练计划，这种急性脑卒中早期功能训练，规范了康复程序，建立了早期功能训练与促进了患者生活能力恢复的基本目标，减少了患者的孤单感，符合患者的身心康复需求及接受能力[16、17]。

　　另外，脑卒中患者在恢复期间，可出现压疮、吞咽困难、泌尿系感染、卒中后抑郁状态等并发症，以及肩关节半脱位、肩手综合征、下肢屈曲痉挛等并发症，给患者带来痛苦，也增加了患者家庭经济和精神负担。本研究表明，与常规治疗措施相比，在卒中单元内早期实行综合康复训练，研究组患者压疮、泌尿系感染、肩手综合征、抑郁症、吞咽障碍、关节挛缩等并发症的发生率明显低于对照组(P<0.05)，从而降低了致残率，提高了患者的生存质量。

　　【参考文献】

　　[1]Stroke Unit Trialists'Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient(stroke unit)care after stroke.BMJ,1997,314:1 151-1 159.

　　[2]中华医学会神经科分会.各类脑血管病诊断要点.中华神经精神科杂志，1996，29(6):379-380.

　　[3]王拥军.卒中单元.北京:科学技术文献出版社,2004：1-6.

　　[4]李厥宝，倪朝民.卒中单元的系统论.医学与哲学，2004，25(7):27-28.

　　[5]刘岩，苗玉杰，谭永霞，等.卒中单元对卒中病人早期康复依从性及康复效果的影响.护理研究，2007，21(12)：3 164-3 165.

　　[6]九五攻关课题组.急性脑卒中早期康复研究.中国康复医学杂志，2001，16(5)：266.

　　[7]朱幼玲，唐发霞，朱双根.卒中单元对脑卒中患者早期疗效以及恢复期的影响.安徽医学，2006，27(6)：452-454.

　　[8]周群，朱幼玲.急性脑卒中患者早期康复治疗对恢复期的影响.安徽卫生职业技术学院学报，2007，6(3)：17-18.

　　[9]江四清,王志珍,赵德明.早期神经康复对急性脑率中患者运动功能和日常生活能力的影响.安徽医学,2005,26(26):129-130.

　　[10]Pollacle MR，Bisler PB.Rehabilitation of pationts after stroke.MJA，2002，177(8)：452-456.

　　[11]Travema R,Cieinelli P,Bassi A,et al. Mapping of motor cortical reorganization after stroke.Stroke,1997,28：l10-117.

　　[12]Lincoln NB,Will ISD,Philips SA,et al.Comparison of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients.Stroke,1996,27(1):18-23.

　　[13]吴菲菲,孙鑑,朱立菁,等.卒中单元模式下的综合治疗对急性脑卒中患者的疗效观察.苏州大学学报(医学版)，2007，27(5)：803-805.

　　[14]Langhorne P, Pollock A.What are the components of effective stroke unit care. Age and Ageing,2002,31:365-371.

　　[15]Kalra L.The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke.Stroke,1994,25:821-825.

　　[16]Lincoln NB, Gamlen R, Thomason H. Behavioural mapping of patients on a stroke unit. Int Disabil Stud,1989,11:149-154.

　　[17]Pound P, Sabin C, Ebrahim S. Observing the p rocess of care:a stroke unit, elderly care unit and general medical ward compared.Age Ageing,1999,28:433-440.