高血压脑出血术后肺部感染的预防和治疗
发表时间：2012-07-13 浏览次数：572次
作者：丁振荣,杨华,金文秀,许忠明,郑春华 作者单位：上海交通大学第六人民医院金山分院，上海 宝山
【摘要】目的：探讨高血压脑出血术后肺部感染的预防措施和治疗方法。方法：回顾性分析210例高血压脑出血术后肺部感染的病例，在治疗原发病基础上，采用抗炎、化痰、吸氧、雾化吸入等对症处理，同时应用气管切开71例，机械通气53例。结果：本组病例中治愈142例，死亡68例，其中行气管切开治愈58例，机械通气治愈9例。结论：预防和治疗的重点是清除颅内血肿，合理选用抗生素，监测病原体，减少医源性感染危险因素，加强呼吸和营养支持等，均有利于肺部感染预防和治疗。
【关键词】 高血压脑出血 术后 肺部感染 预防和治疗
肺部感染在高血压脑出血术后患者中是最常见而严重的并发症之一，尤其是在高血压脑出血量多伴有昏迷者中更为突出，并有逐年增高趋势，严重影响患者的预后。肺部感染死亡率可高达34.48%，因此预防和治疗高血压脑出血术后肺部感染是提高高血压术后救治成功率的重要步骤之一。作者于1994—10～2007—03共收治780例急性高血压脑出血血肿清除术患者，其中210例伴有肺部感染，占26.92%。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组高血压脑出血术后伴肺部感染患者共210例。其中男98例，女112例;年龄34～82岁，平均58岁。患者脑出血前大部分有高血压史，小部分无明确高血压史。术后表现为发热，体温38.5～39.5℃，部分患者体温不升，气急、气道分泌物增多，白细胞>15×109/L，呼吸音均粗有口罗音，胸片提示肺部感染为主要特征。肺部感染发生在1周内175例(占84.3%)，1周后35例(占15.7%)。
1.2 治疗方法
本组患者均采用常规神经外科对症治疗，在治疗原发病的基础上同时采用抗炎、化痰、吸氧、雾化吸入等处理，术后预防性使用常规剂量青霉素类、头孢类，过敏者选用喹诺酮类抗生素，一般用药7～14d。结合翻身、叩背、吸痰。术后24～48h仍持续昏迷者即早期予以气管切开，必要时机械辅助通气，加强吸痰，确保气道通畅。痰液培养细菌及药物敏感试验，合理调整使用抗生素，加强营养支持，维护多脏器功能和水电介质平衡。
1.3 判断标准
根据1981年中华医学会脑血管专题学术会议关于高血压性脑出血的四级病情分级。I级：神志清楚，深昏睡，不完全偏瘫;II级：浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫;III级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大;IV级：深昏迷，双瞳孔散大，生命体征改变。本组病例中，高血压脑出血I级80例(占38%)，II级95例(占45.2%)，III级35例(占16.6%)。
1.4 经头颅CT及手术证实
患者均存在不同部位脑出血。其中基底节出血150例(破入脑室42例)(71.4%);脑叶出血46例(21.9%)，小脑出血14例(6.7%)。所有患者均于发病24h内全麻下行血肿清除术，骨窗压力高予以去骨瓣减压，血肿腔引流置管，血肿破入脑室行脑室外引流术。
2 结果
本组210例高血压脑出血术后肺部感染的病例中治愈142例(67.63%)，死亡68例(32.37%)。高血压脑出血II～III级肺部感染者同时应用气管切开术71例，治愈58例(81.6%)。辅以机械呼吸53例，治愈9例(16.9%)
3 讨论
高血压脑出血术后死亡的主要原因是并发症，其中肺部感染为最常见、最严重的并发症，是造成患者死亡的主要原因之一[1]，本组死亡率(32.37%)。因此改善高血压脑出血术后患者的预后，积极预防和治疗肺部感染极为重要。高血压脑出血术后肺部感染的发生率与病情分级是密切相关的，本组资料显示，当高血压脑出血I级GCS评分11～13分时，肺部感染率为13.8%;当II级GCS降至8～10分时，肺部感染率升高至47.2%;当III级GCS进一步下降至5～8分时，肺部感染率急剧升高达93.5%。这充分说明GCS评分与肺部感染率之间有统计学意义(P<0.01)。GCS评分越低，病情越重;昏迷越深，肺部感染率也就越高。因此临床上对高血压脑出血GCS评分8分以下患者，应高度警惕其发生肺部感染的危险，尽早采取防治措施监控，以降低肺部感染的发生率，避免发生致死性肺部感染。 本组资料显示，肺部感染一般发生在术后3～5d较多见，占84.3%，1周后仅占15.7%，说明预防和治疗肺部感染重点在早期，尤其是术后第3～5天内最为重要。本组研究还发现，不同部位高血压脑出血者肺部感染的发生率明显不同。基底节内侧型、丘脑、丘脑下部发生率最高。这主要由于：颅内血肿及手术的干扰，易引起丘脑下部的损伤，使植物神经功能紊乱，发生早期肺水肿，导致呼吸衰竭[2]。其次，昏迷的患者许多生理反射消失，如吞咽和咳嗽反射，气管内的分泌物不能排出或排出不畅，利于致病微生物的滋生，又可堵塞小气道使小叶膨胀不全，易继发感染[3]。
高血压脑出血患者手术和伴严重肺部感染时能量消耗比正常增加100%～200%，手术后机体处于负氮平衡，体内免疫功能降低，防御能力下降。忽视营养支持常常削弱患者的体质和免疫功能，增加肺部感染等并发症的发生率，最终影响患者的预后和生活质量。必须提供合适的供应总热量，蛋白质-糖-脂肪间的比率关系，并根据患者的病情和营养状况进行调整，尽早给予高蛋白高热量高维生素饮食。早期采取肠内营养及胃肠外营养，术后第3天鼻饲，根据胃肠功能和消化情况逐渐增加，有助于保护胃粘膜，保存自体呼吸道免疫功能，有助于纠正水电介质平衡。
对于高血压脑出血术后后期肺部感染，医院内感染或为肺部感染的主要原因。医院内感染的决定性因素是患者的抵抗力[4]。老年人营养不良、严重的基础病以及皮肤粘膜损伤、长期卧床等增加病人医院内感染的危险性。另一个危险因素是对病人的诊断和治疗操作、抗生素激素的不规范使用等，致使真菌性感染。医院内感染主要致病菌已转变为革兰阴性菌、厌氧菌及真菌，而且经常是不只一种病原体的混合感染[5]。当高血压脑出血患者出现肺部感染时，应做痰培养和药物敏感试验，及时准确查明细菌种类，早期足量使用有效抗生素是控制和治疗肺部感染的关键。加强无菌技术操作，防止交叉感染是降低肺部感染发生和杜绝医源性交叉感染不可缺少的重要预防措施。
由此可见，高血压脑出血术后肺部感染的预防和治疗应引起高度重视。重点主要是治疗消除脑内原发病灶，杜绝医源性交叉感染，保持气道通畅，纠正缺氧，早期足量有效使用抗生素，并在痰培养和药物敏感试验指导下合理应用。加强呼吸和营养支持，必要时采用特殊治疗手段，包括气管切开、辅助呼吸，效果均较理想。
【参考文献】
[1]张旭，李骥.脑出血医院感染的危险因素探讨[J].中华医院感染杂志，2001，11(1)：46
[2]杨志焕，杨志林.颅脑创伤后神经源性肺水肿发生和理论的重新研究[J].中华创伤杂志，1995，11(2):82
[3]刘洪.重型颅脑损伤并发肺部感染62例临床分析[J].广东医学院学报，1999，17(4)：366367
[4]冯俊彩.高血压性脑出血微创清除术的护理[J]. 齐鲁护理杂志，2003，9(8)：598599
[5]遇亚南，孙公成.急性脑血管病血浆胰高血糖素、胰岛素、血糖变化及其意义探讨[J].中风与神经疾病杂志，1991，8(1):19
