慢性阻塞性肺疾病合并支气管肺癌32例诊治分析
发表时间：2012-06-25 浏览次数：517次
作者：唐剑英,赵弘卿 作者单位：江苏省无锡市第二人民医院呼吸内科，江苏 无锡 214002
【摘要】目的：了解慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并原发性支气管肺癌的临床特征、早期诊断及治疗方法。方法：对32例COPD合并原发性支气管肺癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：病理类型：鳞癌18例(56.3%)，腺癌7例(21.9%)，小细胞癌2例(6.3%)，未定型癌5例(15.6%)。TNM分期：I期1例(3.1%)，Ⅱ期3例(9.4%)，ⅢA+B期21例(65.6%)，Ⅳ期7例(21.9%)。治疗方法以手术治疗为主4例(12.5%)，新辅助化疗+手术治疗±放疗10例(31.3%)，化疗与放疗联合治疗4例(12.5%)，单纯姑息性化疗6例(18.8%)，姑息性放疗2例(6.3%)，仅做对症、支持治疗6例(18.8%)。结论：COPD患者合并原发性支气管肺癌的症状无特异性，早期确诊率低。积极的影像学检查和病理检查对COPD合并肺癌的及时诊断价值很大。COPD合并肺癌的病例鳞癌比例高，多数患者能耐受相应临床分期的积极治疗。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;原发性支气管肺癌
众所周知，慢性阻塞性肺疾病和原发性支气管肺癌均为呼吸科常见病、多发病，随着床边胸片及64排CT以及血清肿瘤学指标的筛检在临床的推广应用，慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的诊断率明显提高。现就我院2007年1月1日～2008年12月31日出院的慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的患者的临床特点分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组32例，男26例，女6例。年龄<60岁5例，60～70岁19例，>70岁8例;COPD病情：轻度8例(25.0%)，中度17例(53.1%)，重度7例(21.9%)，COPD诊断标准符合2002年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南中的诊断和严重度分级标准[1]。32例患者中吸烟史>400年支21例，吸烟史<400年支3例，无吸烟8例。
1.2 临床表现:全部病例均有不同程度的咳嗽、咯痰及喘息。其中病程中出现咯血或痰中带血9例，进行性胸痛加重2例，发热难以消退2例，声音嘶哑2例，中枢神经系统首发症状1例，以骨痛为首发症状3例，进行性消瘦8例，上腔静脉阻塞综合征2例，锁骨上或颈部淋巴结肿大6例，胸腔积液5例。
1.3 影像学检查：32例患者均完成胸部X线、CT平扫及增强扫描检查。影像表现：团块结节影21例，合并肺不张5例，合并阻塞性肺炎4例，癌性空洞1例，双肺弥漫性结节影1例，合并纵隔肺门淋巴结肿大25例，合并胸腔积液5例。
1.4 实验室检查：血CEA>20 ng/ml 7例。
1.5 确诊方法：32例均完成病理检查。经纤维支气管镜活检或刷检明确诊断15例，经皮肺穿刺活检诊断4例，痰脱落细胞中找到癌细胞2例，胸腔积液中找到癌细胞3例，淋巴结活检诊断6例，手术后病理证实2例。
1.6 病变部位、病理类型及临床分期:中央型肺癌22例，周围型肺癌10例。病理：鳞癌18例，腺癌7例，小细胞癌2例，未定型癌5例。TNM分期根据1997年国际抗癌协会修订的肺癌TNM 国际分期标准：I期1例，Ⅱ期3例，ⅢA+B期21例，Ⅳ期7例。
1.7 治疗方法：以手术治疗为主4例，新辅助化疗+手术治疗±放疗10例，化疗与放疗联合治疗4例，单纯姑息性化疗6例，姑息性放疗2例，仅做对症、支持治疗6例。
2 讨论
COPD是一种老年常见病，与非COPD患者相比，COPD患者常因反复急性发作而致其门诊就诊及住院次数均显著增多。随着医疗水平的提高及社会经济的发展以及人们健康意识的提高，随着胸片、床边胸片、64排CT以及血清肿瘤学指标等筛检在临床的推广应用，慢性阻塞性肺疾病合并支气管肺癌的诊断率明显提高。
周围型肺癌90%以上早期缺乏呼吸系统肿瘤特征性症状，较之中央型肺癌更多地依赖影像学发现异常。而对于反复住院的COPD患者，常规的胸片检查及系列胸片阅读中胸部影像学的变化，常可早期发现癌变征象，对有可疑癌信号征象的患者，及时开展胸部CT检查及经纤维支气管镜TBLB检查或经皮肺穿刺活检对于及早诊断肺癌至为重要。COPD住院患者常规开展血清肿瘤标志物检查，尤其是血CEA的增高亦常可促使临床医生及早明确恶性肿瘤的诊断。
无论中央型或周围型肺癌早期病变常较为隐蔽，胸部CT扫描包括增强扫描能发现肺边缘、胸膜下、脊柱旁、纵隔及心脏后等缺乏足够对比和隐匿于COPD原始病变中的癌病变; 能够明确“肺不张”或“肺炎”病变是否由中央型肺癌所引起;能去除COPD病变的遮盖而显示结节影边缘特征帮助定性;能准确描绘出肺内病灶的范围与周围组织的关系及纵隔转移情况，帮助临床分期，判断预后和指导治疗方案的选择。从本组资料中可看出胸部影像学检查仍是发现肺癌最重要的方法之一。
影像学检查可为临床诊断及思维提供重要的帮助，而恶性肿瘤的确诊仍需病理学依据。慢性阻塞性肺疾病合并支气管肺癌者多数肺功能较差，痰找癌细胞，胸水找癌细胞，锁骨上或颈部肿大淋巴结活检，患者痛苦少，创伤小，风险小，应视作常规检查。此外，从本组资料来看，经纤维支气管镜活检或刷检及经皮肺穿刺活检仍是慢性阻塞性肺疾病合并支气管肺癌的最重要的确诊手段，本组通过纤支镜确诊15例，占46.9%，经皮肺穿刺活检诊断4例，占12.5%。根据我们的临床经验，在B超或CT引导下行经皮肺穿刺活检较安全，我院开展经皮肺穿刺活检已10余年，罕见出现气胸及大出血等严重并发症者。而纤支镜检查术中注意操作轻柔、迅速，对低氧血症者积极予吸氧，对呼吸道分泌物较多者及时清除分泌物，操作时注意监测，则纤支镜检查的风险仍属可接受范围，不应废弃。
关于COPD合并肺癌的治疗，Kurishima等认为尽可能减轻症状，提高生活质量是治疗COPD合并肺癌患者的主要目标[2]。到目前为止，此治疗原则依然没有被改变。有手术适应证且术前评估能耐受手术者，仍不应放弃手术切除治疗。对于大多数确诊时为Ⅲ ～Ⅳ期，肺功能差，或合并其他系统疾病患者，以对症、支持治疗为主，身体条件稍好的可根据病理类型选择姑息性放、化疗。Sekine等报道患肺癌的中度COPD患者肺叶切除术后肺功能没有明显降低[3]。本组手术治疗14例，占43.7%，无1例出现围手术期死亡者，亦说明中度 COPD合并肺癌患者可耐受肺叶切除。
【参考文献】
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453.
[2] Kurishima，Satoh，Ishikawa，et al.Lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Oncol Rep，2001，8(1)：63.
[3] Sekine Y，Iwata T，Chiyo M.Minimal alteration of pulmonary function after lobectomy in lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Ann Thorac Surg，2003，76(2)：356.
