有创与无创正压机械通气对重度型呼吸衰竭的随机对照研究

　　作者：曹军1,曹,玲2,张海生3　　作者单位：1.河南省新乡市中心医院内科ICU，河南 新乡 453000;2.河南省新乡市第二人民医院整形科，河南 新乡 453000;3.河南省新乡市中心医院呼吸内科，河南 新乡 453000

　　【摘要】目的：评价无创正压通气与有创通气对重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果。方法：31例重度呼吸衰竭患者随机分为无创正压组及有创组。无创正压组15例经鼻面罩接呼吸机，有创组16例气管插管。结果：有创组通气2h后，PaO2明显上升(P<0.05), PaO2明显下降(P<0.05)，神志开始清醒，平均通气时间6±3d，成功拔管13例， 有效率81.2%; 无创正压组治疗2h后，动脉血气PaO2明显上升(P<0.05)，PaO2下降不明显(P>0.05)，6例(40.0%)最后改为有创通气，有9例避免了插管，降低插管率为60.0%，无创正压组死亡率为36.6%，高于有创组(P<0.05)。结论：有创通气短期改善重度呼吸衰竭患者动脉血气的效果优于无创正压，无创正压组有60.0%避免了插管，但死亡率高于有创组。危重的Ⅱ型呼吸衰竭有创通气疗效优于无创正压通气。

　　【关键词】 呼吸衰竭;有创通气;无创正压通气

　　经鼻面罩的无创正压机械通气已广泛用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的呼吸衰竭，对呼吸衰竭的救治起到了积极的作用。由于各单位在选择病例的时机、标准不一致，报道结果差异较大。尤其对出现了肺性脑病的重度呼吸衰竭，无创正压机械通气的临床效果更是不一，本研究采用随机对照方法，探讨有创与无创正压机械通气对重度型呼吸衰竭效果。

　　1.资料与方法

　　1.1 临床资料：2000～2006年我院ICU、急诊科重度II型呼吸衰竭患者31例。所有患者均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，其血气结果PaO2≥80mmHg;PaO2≤50mmHg;有明显的嗜睡等意识状态改变;经吸氧、解痉、抗炎、抗感染等综合治疗4～6h血气及神志不改善。其中男20例，女11例。年龄50～78岁，平均57±15岁。31例随机分为无创正压(NPPV)组15例及有创(IV)组16例。

　　1.2 方法：NPPV组15例，均采用经鼻面罩，呼吸机为BiPAP-Vi2sion;PB740。通气模式初始为SIMV+PEEP(或BIPAP)，病情好转改为PSV+PEEP(或BIPAP)。PEEP水平与有创通气的PEEP一致，一般为3～5cmH2O;IV组16例，14例采用经口插管，2例行气管切开。所接呼吸机为PB740，模式初始采用IPPV(CMV)+PEEP，病情稳定后采用SIMV+PEEP，或SIMV+PSV+PEEP，后其采用PSV+PEEP。其他药物的应用按病情变化需要，无创正压组持续应用呼吸兴奋剂。

　　1.3 观察指标：上机第1天每2h测定动脉血气，以后4～6h测定。

　　1.4 统计学处理：组间均数的比较采用t检验，率采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2.结果

　　IV组机械通气2h后，PaO2较上机前明显升高，PaO2明显下降，两者变化的差异有显著性(P<0.01)，16例中在有创通气2h后有9例神志明显好转(占56.2%)。通气4～6h，血气的纠正更明显，已经有13例患者的神志明显清醒，占81.1%。其他生命体征均有明显改善。有创组平均通气时间6±3d，成功拔管13例，有效率81.2%，死亡率18.7%，见表1。NPPV组通气2h后，PaO2较上机前明显升高(P<0.05)。但是PaO2虽然有部分下降，通气前后的差异却没有显著性(P>0.05)，15例中有5例PaO2反而升高，通气4～6h后，PaO2下降，24h下降更明显，较无创正压通气前其差异有显著性(P<0.05)。神志恢复方面，NPPV组2h后只有2例恢复(占13.3%)，4～6h有6例恢复(占46.1%)，与IV组相比NPPV组神志恢复差，两组差异有显著性(P<0.05)，见表2。无创正压组通气开始至24h内有4例因病情加重改为插管，无创正压通气24～48h后因昏迷加重又有2例行插管改为有创通气。全组15例先后共有6例(占40.0%)，最终行有创通气，9例避免了插管占(60.0%)。平均通气时间9±4d，无创组共4例死亡(占36.6%)，两死亡率相比，其差异有显著性(P<0.05)。表1 两组间通气时间及死亡率的比

　　3.讨论

　　研究表明，无创正压通气对COPD急性加重期发生呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定的疗效，它可降低COPD急性加重期发生呼吸衰竭患者的死亡率，可以降低此类患者插管的机率，且有上呼吸道防御功能不受损害，减少了插管所致呼吸机相关肺炎及黏膜损伤等并发症等优点[1]，不过其主要是对轻、中度呼吸衰竭疗效较好[2]，对重度的Ⅱ型呼吸衰竭的最终效果研究结论意见尚不一致[3]，无创正压通气时，鼻面罩与患者鼻面部接触部位易松、易漏气，较难做到理想的气路密闭，特别是COPD的重度呼衰患者咽部、声带旁常有较多黏稠的痰液，尤其是气道分泌物较多，而患者神志不清，不能咳痰;或营养状况差，而无力咳痰，气道阻力明显增大，无创通气从鼻或口腔送的气体较难理想达到肺泡，通气效果实在难以保证，痰液湿化也常常困难。研究发现[4]，无创正压通气对重度型呼吸衰竭效果较理想，二氧化碳潴留越严重无创通气的效果越明显。但也有研究发现，无创正压通气其短期难逆转肺性脑病，最后反而延误了插管的时机而使死亡率增加[5]。表2 两组治疗前后血气的的动态表化比较

　　本文研究发现，有创通气在2h左右能使PaO2提高，PaO2明显下降，pH值得到明显纠正，而无创正压通气对提高PaO2也比较明显(P<0.05)，2h内使PaO2有一定下降，但是其下降并不明显(P>0.05)，与有创相比，其效果明显差于有创通气，无创正压组pH值纠正也不如有创组，与治疗前比较没有统计学意义。但我们的动态血气监测发现，无创正压通气4～6h多数可明显下降，24h后下降才明显。同时本研究显示，有创组死亡率低于无创正压组(P<0.05)，但是，无创正压组有9例患者成功避免了插管，降低插管率(60.0%)。因此，对于重度型呼吸衰竭患者，应根据患者病情综合判断，单凭血气及神志有时可能不够全面。不过，一旦使用无创通气在4～6h，血气、神志恢复不理想，特别是有心衰或多脏器功能衰竭，感染严重，气道分泌物多，主张早插管行有创机械通气，不能因无创而耽误救治的最佳时机。我们认为Ⅱ型呼吸衰竭插管指征有：肺部感染严重;合并心衰或多脏器功能衰竭者;痰多，咳嗽无力者;情绪烦躁不安，不能配合无创通气。同时，拔管成功的条件为：肺部感染得到较好控制，气道分泌物明显减少;心衰、水电解质紊乱得到纠正。

　　【参考文献】

　　[1] 高晓东，徐怀玉，朱砚萍.老年慢性阻塞性肺疾病伴呼吸道衰竭的机械通气治疗[J].临床会萃，2006，(6)：408-409.

　　[2] Oliveira A, Clemente S, Rodrigues F, et al. Non invasive ventilation in severe acute exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease in award [J]. Rev Port Pneumol, 2003:28-29.

　　[3] 王导新，薛亚梅.无创双水平气道压力通气对抢救中重度型呼吸衰竭患者的探讨[J].重庆医学，2001，2：104-106.

　　[4] 朱蕾，钮善福，李燕芹，等.二氧化碳分压大于100mmHg的慢性阻塞性肺疾病患者的经面罩机械通气的治疗[J] .中华老年医学杂志，1999，18(1)：50-51.

　　[5] 金发光，钱桂生，谢永宏，等.无创与有创正压通气对危重肺心病呼吸衰竭患者的疗效评价[J] .中国急救医学，2004，24(2)：90-91.