不同胸腔置管方法治疗恶性胸腔积液的临床对比研究

　　作者：田晓玲,金普乐,秦文文,耿楠,李斌,贺欣　　作者单位：河北省普通高等学校强势特色学科肿瘤学建设基金资助(编号：2005-52) 050011 石家庄市，河北医科大学第四医院教务处(田晓玲)，呼吸科(金普乐、秦文文、耿楠、李斌、贺欣)

　　【摘要】 目的 探讨C型套管针辅助胸腔内置入细胃管治疗恶性胸腔积液的新方法，并与胸腔内置入中心静脉导管方法相对照，评价其疗效和安全性。方法 68例恶性胸腔积液患者随机分为两组。对照组：胸腔置入中心静脉导管治疗恶性胸腔积液。试验组：应用C型套管针辅助胸腔内置入细胃管治疗恶性胸腔积液。结果 试验组总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，细胃管价格显著低于中心静脉导管(P <0.01)，2组均未见明显不良反应。结论 C型套管针辅助胸腔内置入细胃管治疗恶性胸腔积液是一种价格更加低廉和同样简单、安全、有效的新方法。

　　【关键词】 恶性胸腔积液,套管针,细胃管;治疗

　　2004年2月至2009年2月我院呼吸科采用C型套管针辅助胸腔内置入细胃管治疗恶性胸腔积液，并与胸腔内置入中心静脉导管治疗恶性胸腔积液方法相对照，观察其疗效和安全性，方法和结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 经胸腔积液细胞学确诊为恶性胸腔积液患者68例。男41例，女27例;年龄23～82岁，平均年龄59岁。其中肺癌50例，乳腺癌5例,胃癌3例，肝癌2例，恶性胸膜间皮瘤3例，淋巴瘤3例，卵巢癌2例。胸腔积液均为中到大量。KPS评分≥60分，均有不同程度的呼吸困难、咳嗽和胸痛等症状，均无明显心、肝、肾功能障碍，无严重低蛋白血症、上腔静脉梗阻、癌性淋巴管炎、大面积肺不张和纵隔固定等。按住院顺序随机分为对照组和试验组，每组34例。2组年龄、性别比等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 应用器械 C型套管针一套(上海埃斯埃医塑器械有限公司生产，不锈钢材料，由套管和针芯组成，套管外径2.5 mm，长4 cm,沿套管壁纵向有一宽约0.8 mm的侧槽，其横断面呈C型，用于引流管释放;针芯外径2.2 mm，细胃管一根(杭州临安医疗器械厂生产，医用聚乙烯塑料管，外径2 mm，总长35 cm，体内段引流管长20 cm,其尖端有开口和3个侧孔,体外段引流管长15 cm，备有导管固定翼和封闭卡，其末端带有密封帽，价格2元/支)，中心静脉导管一套(美国Arrow Raulerson公司生产，单腔带2个侧孔、外径2.0 mm、总长35 cm，胸穿引导针，扩皮器，引导钢丝，价格200元/套)。胸腔积液引流袋，常规消毒和局麻药等。

　　1.3 治疗方法 试验组：应用C型套管针辅助胸腔内置入细胃管治疗恶性胸腔积液。B型超声核实置管部位,本研究均选取患侧胸腔腋后线第6～7肋间。患者取弓背坐位，常规消毒铺巾，用5 ml注射器在穿刺点麻醉并试穿，验证进针方向和深度。试穿并麻醉成功后，在穿刺点用尖刀片沿肋间走行切开皮肤，切口长约2 mm，与套管针外径等长，并深达皮肤全层，右手握紧套管针手柄，前端露出略长于胸壁厚度的套管针针体，沿胸壁垂直方向用力，将套管针刺入胸腔，固定外套管，拔出针芯，将细胃管沿套管针外套管插入胸腔，确定胸腔内细胃管置入长度后，固定细胃管退出外套管，在体外沿外套管侧槽释放出细胃管。为防治引流管滑脱，小敷贴固定并缝合固定1针，并将细胃管与一次性液体引流袋连接。对照组：采用Seldinger方法[1]，经胸壁胸腔内置入中心静脉导管，其他要求同试验组。

　　2组用调节阀控制胸腔积液引流速度，采用先慢、后快，持续胸腔积液引流，避免复张性肺水肿发生。待胸腔积液引流消失后，经细胃管向胸腔内注入博莱霉素60 mg加0.9%氯化钠溶液40 ml,封闭引流管，嘱患者翻身变动体位，以使药物能均匀分布整个胸膜腔。药物胸腔内保留3 d后充分引流，引流液消失后再次胸腔内注入等量博来霉素。持续胸腔引流，观察24 h无胸腔积液排出拔管。术中、术后注意观查患者体温、脉搏、呼吸、血压和神志等变化,同时给予吸氧，常规静脉应用抗菌药物和对症支持治疗。

　　1.4 疗效标准 根据世界卫生组织(WHO)的标准分为[2]:完全缓解(CR):胸腔积液消失并至少维持4周以上。部分缓解(PR):胸腔积液减少50%以上,并维持4周。稳定(SD):胸腔积液减少,无增加趋势。病变进展(PD):胸腔积液无减少或有增加。总有效=CR+PR。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 疗效 试验组CR 19例，总有效27例(79.4%);对照组CR 18例，总有效28例(82.3%)，2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。　表1 2组治疗效果比较

　　2.2 不良反应和并发症 试验组引流管胸腔内置入操作时间4～9 min，平均7 min;对照组中心静脉导管胸腔内置管操作时间5～10 min，平均8 min，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组置管时出血(量>1 ml)2例，胸膜反应2例，引流管阻塞2例，胸膜增厚(≥0.3 cm)8例，胸腔积液包裹6例;对照组置管出血1例，胸膜反应3例，引流管阻塞1例，胸膜增厚9例，胸腔积液包裹5例，2组各种并发症比较差异无统计学意义(P >0.05)。试验组引流管留置时间8～26 d，平均(15±3)d;对照组中心静脉导管留置时间8～27 d，平均(16±2)d，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。细胃管2元/条，中心静脉导管200元/套，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组均无气胸、引流管变形、老化、断裂和脱落发生。

　　3 讨论

　　恶性胸腔积液是呼吸系统多发病和常见病，胸膜硬化固定术[3]是恶性胸腔积液的主要治疗措施，胸膜硬化固定术的效果主要与胸腔内药物浓度和胸腔积液量有关。最大限度的减少胸腔积液量，有利于促使脏层和壁层胸膜闭合一起，提高胸物腔内药浓度,促进肺组织复张和胸膜粘连和固定,达到控制胸腔积液的目的[4，5]。目前临床常用的减少或清除胸腔积液的方法有如下几种。

　　单纯胸腔穿刺术：本操作技术要求高，并发症多。目前临床多采用每周2次胸穿抽液,每次胸穿前需复查B型超声或胸部CT，进行穿刺定位，一次抽液量不宜过大,否则有可能引起纵隔摆动和复张后肺水肿，多次胸穿增加了患者痛苦和胸腔感染的机会，特别当胸腔积液量减少到一定程度时，针尖容易刺伤肺组织，引起出血或气胸。同时患者胸穿需特定体位，难以适合年老、体弱、全身衰竭等患者[6]。

　　皮肤切开胸壁肌肉钝性分离胸腔引流管置入术：虽然胸腔积液引流通畅，但是置管技术复杂、创伤大，并发症多，胸腔冲洗和注药不便，内科医生难于普及，部分患者难于接受[7]。

　　中心静脉导管胸腔内置入治疗恶性胸腔积液已在临床广泛应用，以其结构简单，操作方便，安全性好，疗效确实受到临床医师的亲昧，然而目前市场销售的中心静脉导管均为进口或国内、外合资产品，价格较贵，临床广泛应用受到一定限制[8]。

　　胸腔套管针引流管置入术：置管方法简单、价格低廉、安全性好、疗效确实[9]。然而，置入的引流管口径受到套管针内径限制，不可置入末端膨大胸腔引流管，目前市场多无与其配套的引流管，引流管多取材于乳胶管、硅胶管、医用聚乙烯塑料管，用剪刀在其前端修剪成鸭嘴状和2～3个侧孔。这种医生自制的引流管在侧孔处牵拉力差，容易离断，将前端遗留在胸腔。导管复型性差，长期牵拉和压迫容易老化和变形。

　　C型套管针在保留了套管针原有的特点的基础上，还具有引流管侧释放功能，使得目前市场销售的末端膨大的引流管可在套管侧壁释放，不必再行胸壁切开分离引流管置入手术，确保了引流管内径，减少了引流管堵塞。C型套管针为不锈钢材料，消毒后可重复使用。细胃管胸腔积液引流、抽吸和灌注药物十分方便，且价格低廉。

　　本研究2组CR率、PR率、总有效率比较差异无统计学意义(P<0.05)，均显示良好疗效。试验组胸腔内置管时间平均7 min，对照组胸腔内置管时间平均8 min(P>0.05)，提示C型套管针置管方法同样简单和快捷。2组各种并发症比较差异无统计学意义(P >0.05)，均显示较好安全性。细胃管价格明显低于中心静脉导管价格，差异有统计学意义(P<0.01)，试验组更加节省医疗费用。

　　本研究显示C型套管针辅助胸腔内置入细胃管治疗恶性胸腔积液更加价廉和同样简单、安全、有效。

　　【参考文献】

　　1 Argall J,Desmond J. Seldinger technique chest drain and complication rate. Emerg Med J,2003,20:169170.

　　2 孙燕主编.内科肿瘤学.第1版.北京:人民卫生出版社,2001.257.

　　3 Cardillo G,Facciolo F,Carbone L,et al.Longterm followup of videoassisted talc pleurodesis in malignant recurrent pleural effusions.Eur J Cardiothorac Surg，2002,21:302306.

　　4 李艳彦,金承远.中心静脉导管引流联合羟基喜树碱治疗恶性胸腔积液.临床肿瘤杂志,2005,10:9092.

　　5 王英，都伟，陆连生.胸腔积液患者660例临床分析.河北医药，2007，29：10761077.

　　6 时振杰,于连水,王云.经皮穿刺介入治恶性胸腔积液26例临床观察.医学信息手术学分册,2008,21:337339.

　　7 Cantin L,Chartrand C,Lepanto L,et al.Chest tube drainage under radiological guidance for pleural effusion and pneumothorax in a tertiary care university teaching hospital:Review of 51 cases.Can respir J,2005,12:2933.

　　8 王翔.中心静脉导管闭式引流治疗恶性胸腔积液疗效分析.中国民康医学,2006,18:841,845.

　　9 王兴田,崔建华.超声引导套管针穿刺微量胸腔积液治疗技术及其临床应用.徐州医学院学报,2007,27:553555.