慢性阻塞性肺病患者治疗依从性对生活质量的影响

　　作者：徐洁,马琛明,杨京华　　作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院呼吸内科，北京市

　　【摘要】目的：探讨慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性对生活质量的影响。方法：选择2006年1月至2006年12月于北京安贞医院呼吸内科门诊就诊的慢性阻塞性肺疾病患者共187例，在门诊就诊期间以诺丁汉健康调查问卷和西雅图阻塞性肺疾病问卷对患者进行调查。结果：有173例患者接受了问卷的调查。2份生活质量问卷的信度分析显示其内部一致性系数分别为0.85、0.77。2份生活质量问卷的结构效度分析显示存在不同程度的统计学相关性。根据患者依从性分成高依从性组(共86例)，低依从性患者(共87例)，两组患者诺丁汉健康调查问卷总分及其各个亚组和西雅图阻塞性肺疾病问卷总分及其各个亚组得分差异均存在显著差异性(P均<0.01)。结论：患者的治疗依从性是影响慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的因素。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,生活质量,依从性;康复

　　Abstract：Objective:To observe the quality of life in the patients of chronic obstructive pulmonary disease with different therapeutic compliance.Methods:Nottingham healthy profile(NHP) and Seattle obstructive lung disease questionnaire(SOLDQ) were administered to 187 patients, who were conducted in the clinic of respiratory medicine of Anzhen hospital between Jan 2006 and Dec 2006.Results:A total of 173 patients completed the questionnaires.The reliability of two questionnaires about the quality of life was 0.85 and 0.77.The construct validity of the questionnaires had significant differences.There were 86 patients with good therapeutic compliance,87 patients with poor therapeutic compliance.The scores between good compliance patients group and the poor compliance patients group had significant differences (P<0.01).Conclusion:The therapeutic compliance affects the quality of life in the patients of chronic obstructive pulmonary disease.

　　Author′s　address：Department of Respiratory Medicine; Beijing Anzhen Hospital; Capital University of Medical Sciences,Beijing,100029, China

　　Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Quality of life;Compliance; Rehabilitation

　　随着现代医学模式由单纯生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，传统的健康评价指标如发病率、病死率、带病生存时间以及单一症状、体征或实验室检查指标变化已不能满足这种模式改变的需要。生活质量(quality of life，QOL)作为新一代健康评价指标被广泛用于评价个体和群体的生理、心理及社会功能状态。人们认识到生活质量和生命时间是同样重要的，而且生活质量可以更综合地评价疾病的影响。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)由于疾病长期迁延不愈，不仅影响患者躯体功能，而且引起心理情绪障碍和社会角色改变，只有用QOL才能综合判断患者的健康状态。国外对COPD生活质量的研究已有较为广泛深入的研究，而我国对此项研究相对较少。作者对在北京安贞医院呼吸内科门诊就诊的慢性阻塞性肺疾病患者的治疗依从性对生活质量的影响进行了评价，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　病例纳入标准: 选择2006年1月～2006年12月在我院门诊就诊的COPD患者，所有患者需符合2002年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD 诊治指南中关于COPD 的定义[1] 。 存在下列情况之一者均排除: (1)合并严重心脑血管疾病;(2) 肝、肾功能不全(谷丙转氨酶或肌酐值为正常值2 倍及以上);(3)恶性肿瘤;(4)运动障碍;(5) 不能配合完成肺功能检查;(6)不能理解和完成生活质量问卷。

　　1.2 调查工具

　　1.2.1 普适性问卷(generic questionnaire)：诺丁汉健康调查问卷(Nottingham healthy profile，NHP)包括45项问题，分二部分。第一部分包括38条目的个人体验，共属于精力(energy level,EL)、疼痛(pain，P)、情绪反应(emotional reaction，ER)、睡眠(sleep，S)、社会孤独感(social isolation，SI)和身体活动能力(physical abilities，PA)六个亚组。由被调查者回答“是”或“否”。每个条目根据选项不同给予不同的得分，任一亚组的可能得分为0～100。100分意味着所罗列的所有限制都出现，0分意味着所罗列的所有限制都没有出现，但是这两个极端的维度得分值并不意味着完全健康或死亡。 第二部分包括7个条目的日常生活活动(职业、家务、社会生活、家庭生活、性活动、嗜好和休假)。由被调查者回答上述活动是否受影响。第二部分的7个问题没有权重。第二部分的应用与第一部分相比有较大的局限性，大多数的研究只应用第一部分[2]。

　　1.2.2 疾病特殊问卷：西雅图阻塞性肺疾病问卷(Seattle obstructive lung disease questionnaire，SOLDQ)是 Tu SP于1997年开发完成的，包括COPD病人躯体功能(physical function, PF)、情绪功能(emotional function, EF)、生活技能(coping skills, CS)和治疗满意情况(treatment satisfaction, TS)等4个亚组29项问题的定量分析工具[3]。条目形式采用等距等级条目，每条目有4个选项，根据患者的回答可计算出各亚组的得分，设定得分0～100。100分意味着生活质量最佳，0分意味着生活质量最差。通过询问患者的日常躯体活动，情绪情况，生活能力以及对治疗的满意度等，不但可以用来评价某一时间的生活质量，还可以判定某一治疗手段对冠心病患者生活质量的影响，广泛的研究证明SOLDQ有良好的重复信度、内容效度、结构效度和反应度，且反应度较其他问卷强[3]。

　　1.2.3 治疗依从性问卷调查表在参阅有关文献[7]的基础上经专家指导自行设计，问卷的信度为0.85，内容为：你是否按医嘱的药物剂量、用法、时间服用;是否有忘记服药的经历;你是否有时不注意服药;当你自觉症状改善时，是否曾停药。每个问题采用4分制，满分16分，总得分愈高，依从性愈好。

　　1.3 研究方法

　　共有187例患者符合纳入标准，以问卷的形式要求患者填写生活质量问卷，14例患者拒绝参加试验。173例患者或在家属帮助下完成了问卷，问卷回收率92.5%。

　　1.4 统计方法

　　回收的问卷经仔细核对后建立SPSS数据库，应用SPSS 13.0软件包对资料进行统计分析。对符合正态分布的资料使用Pearson相关分析，非正态分布的资料使用Spearman 相关分析。组间对照用t检验，包括独立样本t检验和单因素方差分析(ANOVA)。P<0.05为差异有显著性。

　　应用信度分析来评估三个问卷内部亚组的一致性，当内部一致性系数(Cronbach’s α)>0.7 时，表示该问卷中的各亚组具有衡量相同概念的能力;通过计算三个问卷内各亚组的内相关性来评估其结构效度。

　　2 结 果

　　2.1 问卷的信度及效度分析

　　(1)信度分析：对两个生活质量问卷的信度进行分析，诺丁汉健康调查问卷，Cronbach’s α=0.85;西雅图阻塞性肺疾病问卷，Cronbach’s α=0.77;(2)结构效度分析：分别将诺丁汉健康调查问卷及其各亚组和西雅图阻塞性肺疾病问卷及其各亚组的结果间进行相关性分析，以评价其结构效度(表1)。由表1可见，诺丁汉健康调查问卷及其各亚组和西雅图阻塞性肺疾病问卷及其各亚组的相关性差异均有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2 不同依从性对COPD患者生活质量的影响

　　所有173例患者中，患者依从性问卷平均分为(6.5±3.2)，将依从性问卷得分高于6.5的患者定义为高依从性组，共86例，将依从性问卷得分低于6.5的患者定义为低依从性组，共87例。两组患者性别、年龄、吸烟史、COPD 病程均无明显差异。两组患者诺丁汉健康调查问卷总分及其各个亚组和西雅图阻塞性肺疾病问卷总分及其各个亚组得分差异均存在统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨 论

　　COPD是以气流受阻为特征的疾病[4]。由于气流受限不完全可逆，病情迁延，患者常有体重下降、食欲减退、劳动能力丧失、甚至日常生活不能自理的表现。由于长期患病，逐渐与社会隔离，经济和家庭地位也随之下降，从而产生自卑、沮丧、无望、抑郁等心理症状。Fan等[5]运用SOLDQ问卷对3 282名COPD患者进行了为期一年的调查，发现生活质量研究可以准确预测COPD患者的住院率和病死率。国内雷玲等[6]的研究也说明了研究生活质量对于COPD患者的意义重大。表1 诺丁汉健康调查(NHP)问卷及其各亚组与西雅图阻塞性肺疾病问卷(SOLDQ)问卷的相关性分析注：各r值的P值均<0.01。表2 不同依从性COPD患者的生活质量结果比较

　　由于尚没有适应中国国情和文化的特异性问卷，本研究采用了国外文献的生活质量问卷，进行了翻译以及整理，并结合国情进行了必要的修订，使其能被中国人所接受。并且对2个生活质量问卷进行了信度和效度的评价分析。信度主要反映问卷的精确性、稳定性和一致性，即测量过程中随机误差造成的测定值的变异程度的大小。我们采用了内部一致性系数(Cronbach’s α 系数)对问卷进行了信度检验。内部一致性即内部信度，反映了各亚组间的相关程度，结果显示，各表的系数均大于0.7，表示各问卷中的亚组均具有衡量相同概念的能力，问卷具有较好的内部一致性，即有较好的信度。同时，我们还对各问卷及其亚组的各维度进行了相关性分析，结果显示2个问卷之间存在不同程度的统计学相关性，从一定程度说明2个问卷具有可操作性。

　　治疗依从性指患者行为与所给的治疗方案的一致程度，即遵医程度，它反映了患者和医疗工作者之间的依从关系。COPD患者通常需要终身服药，需要患者严格执行医嘱，长期坚持治疗，才能较好的得到控制。患者治疗依从性行为对生活质量的影响至关重要。本研究表明，高依从组患者生活质量评分高于低依从组，差异显著(P<0.01)，说明COPD患者治疗依从性程度的高低直接影响其生活质量。因此，我们提出以下对患者的干预措施，以提高COPD患者的生活质量。(1)从人的整体性对患者全面评估，入院时就要针对其个体差异制定有效治疗干预措施，并且建立良好的医护患关系，满足患者的生理和心理、社会需求;(2)建立全面的健康教育计划。在患者入院时、住院期间、出院前和出院后，通过指导患者对COPD基础知识、治疗方案、药物作用和副作用的简洁明确、通俗易懂的说明和建议，强调遵从医嘱的重要性。同时还根据患者不同的经济情况、病情，按患者个体化原则合理用药，使治疗方案简单化和将药物副作用减至最少，以提高患者的治疗依从性;(3)社会和家庭的支持和鼓励对于患者按医嘱用药有着积极的作用，可以鼓励患者家属多探视，给予患者情感支持。同时我们鼓励患者主动与其亲友、同事联系，接受他们的帮助，并向患者介绍其所在社区健康服务中心功能，指导其根据自身情况选择健康保健服务，也是能及时获得良好遵医治疗的有效方法。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.

　　[2]Bernie J,O ’ Brien, Martin J,et al.The effectiveness of heart transplant programmes: quality of life data and their relationship to survival analysis[J].J Chron Dis,1987,40(suppl 1): 137s-153s.

　　[3]Tu SP, Mcdonell MB, Spertus JA, et al.A new self|administered questionnaire to monitor health|related quality of life in patients with COPD[J].Chest,1997,112:614-622.

　　[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病疾病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南[J].中华内科杂志, 2002, 41(9) :640-646.

　　[5]Fan VS, Curtis JR, Tu SP, et al.Using quality of life to predict hospitalization and mortality in patients with obstructive lung diseases[J].Chest,2002, 122 (2) : 429-436.

　　[6]雷 玲，钟小宁，何志义.慢性阻塞性肺疾病患者BODE 指数与生活质量的相关性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2007,6(4):261-264.