营养支持在治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用

　　作者：黄维建　　作者单位：广西田东县人民医院呼吸内科，广西田东

　　【摘要】 目的 观察不同途径营养支持在治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者中的作用。 方法 选取呼吸内科住院的COPD合并呼吸衰竭患者87例,随机分为肠内营养组(n=43)和静脉营养组(n=44),分别给予相同热量和氮量的肠内或肠外营养制剂。对比营养指标变化、病死率、不良反应等。 结果 两组间的营养指标(白蛋白、前白蛋白)比较差异有统计学意义(P<0.05或0.01),肠内营养组血红蛋白较静脉营养组增高，病死率较静脉营养组减低，但差异无统计学意义 (P>0.05)。结论 COPD合并呼吸衰竭的患者如胃肠道功能完整首选肠内营养支持，可明显改善危重患者的营养状况，提高治疗的综合效果。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,呼吸衰竭,营养支持,肠内营养

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of different ways nutrition support in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)with respiratory failure patients.Methods Select 87 COPD patients combined with respiratory failure in the department of respiratory medicine，randomly divided into enteral nutrition group,parenteral nutrition group,both given the same heat and nitrogen enteral or parenteral nutrition preparation.Then compared nutrition index changing,mortality,adverse reactions in two groups.Results There was statistically significant difference between two groups by nutrition index(albumin,prealbumin)(P<0.05 or 0.01).The hemoglobin in the enternal nutrition group was higher than that in the parenteral nutrition group,and the mortality in the enternal nutrition group was lower than that in the parenteral nutrition group,but there was no statistically significant difference between two groups(P>0.05).Conclusion Patients of COPD combined with respiratory failure should apply enternal nutrition support if they have a complete gastrointestinal function,enteral nutrition support can improve the nutritional status of critically ill patients,thereby enhancing the combined effect of the treatment.

　　【Key words】 chronic obstructive pulmonary disease;respiratory failure;nutritional support;enteral nutrition

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是呼吸内科常见的重症疾病之一。文献报道营养不良的发生率可高达60%[1]，是COPD合并呼吸衰竭病人死亡的重要原因。近年来，营养支持治疗逐渐受到临床医生的重视，改善营养状况成为治疗COPD合并呼吸衰竭病人的重要方法之一。加拿大营养支持应用指南(CPG)建议[2]，对危重病患者的营养支持尽可能选择肠内营养(enteral nutrition，EN)。本文通过对87例COPD合并呼吸衰竭病人分别应用EN和肠外营养(parenteral nutrition，PN)干预，对比分析两组营养相关指标及病死率，探讨肠内营养支持COPD合并呼吸衰竭病人的治疗效果。

　　资料与方法

　　1.一般资料 选取2005年11月至2009年3月在我院呼吸科治疗的87例COPD合并呼吸衰竭病人,诊断依据2007年中华医学会呼吸病学会制订的COPD诊断标准[3]。排除有代谢性疾病和胃肠道病史;并发心、肝、肾等重要器官功能衰竭者。将87例病人随机分为两组，肠内营养组43例，其中男25例,女18例;平均年龄(69.35±5.51)岁。静脉营养组44例，男28例,女16例,平均年龄(68.76±5.75)岁。两组COPD分级、呼吸衰竭程度、性别比例,平均年龄等比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　2.营养支持方法 所有病例均采用氧疗,抗感染,祛痰,解痉平喘,酌情给予糖皮质激素和呼吸兴奋剂等常规综合治疗。营养支持均在入院后24 h内开始，分别给予肠内营养、静脉营养干预。肠内营养组患者予插入鼻胃管或鼻空肠管，连接微量泵，连续、均匀地经微泵注入每日所需的肠内营养制剂(力源全营养匀浆),输注速度一般调节为60～120　ml/h，第一个12小时供给所需能量的20%。定期观察病人胃的排空情况及是否有腹泻等，之后根据病人的耐受情况逐步提高供给量，完全耐受后给予全量。静脉营养组通过留置中心静脉导管，持续输注每日所需的肠外营养制剂(静脉营养液由营养师配置并置于3L营养输液袋内)。主要成分为葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等。中心静脉置管术严格按无菌技术完成。若疑有导管感染时,即时拔出导管,并做细菌学检查,有针对性地选择有效的抗生素治疗。

　　3.营养需量计算 正常成人静息能量消耗(REE)约为104.6 kJ•kg-1•d-1，氮量0.15 kJ•kg-1•d-1。而危重患者在应激状态下需增加热量和氮量。据此肠内营养组和静脉营养组患者分别给予相同热量和氮量的肠内营养制剂或静脉营养制剂，热量为125.5 kJ•kg-1•d-1，氮量为0.2 kJ•kg-1•d-1。

　　4.测定指标 ①营养状况指标：两组患者均于营养支持前与营养支持第14天测定血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白。②病死率统计。③不良反应统计。

　　5.统计学方法 所有数据应用SPSS 11.0软件包进行统计学处理。计量资料以(-±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　1.两组患者营养支持前后观察指标变化的比较 两组患者营养支持前后自身比较，血清白蛋白、血清前白蛋白和血红蛋白明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间比较，肠内营养组的血清白蛋白和血清前白蛋白较静脉营养组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，而血红蛋白虽有增高但差异无统计学意义(t=0.89，P>0.05)。见表1。表1 两组患者营养状况指标比注：组内与治疗前比较，P<0.05;与静脉营养组比较※P<0.05，※※P<0.01

　　2.两组不良反应及病死率的比较 肠内营养组有11例出现腹胀,5例出现腹泻;静脉营养组有9例静脉炎，3例腹泻。两组不良反应发生率比较无显著性差异(χ2=0.984，P>0.05)。观察期间肠内营养组患者死亡5例，静脉营养组患者死亡8例，两组比较差异无显著性(χ2=0.735，P>0.05)

　　讨 论

　　COPD合并呼吸衰竭的患者原本有长期慢性消耗的基础，加上严重感染、应激等多种因素使机体处于高分解代谢状态，常导致营养不良。研究表明营养不良可使呼吸肌结构和功能受损,从而使呼吸肌储备能力下降,导致病人的通气功能严重障碍,并因此诱发肺部感染,加重呼吸衰竭,病死率也随之增加。从本研究中可以看出,营养支持前所有病人血清白蛋白均低于正常值,提示COPD合并呼吸衰竭的病人营养不良。彭劲松等也报道危重病人常合并有不同程度的营养不良[4]。营养支持对危重患者来说是至关重要的，是各种综合治疗措施的一个重要部分。

　　营养支持治疗主要分为肠内营养支持与静脉营养(即肠外营养)支持。既往，临床上大部分医生习惯采用静脉营养的方式进行补充。肠内营养是经胃肠道以口服或管饲的方法补充营养物质的营养支持方式，近年来已被很多学者倡导使用。认为肠内营养可以维护胃肠道功能、维持内脏血流的稳定及胃肠黏膜的完整等,并能减轻机体的分解代谢,维持机体的正氮平衡,从而促进蛋白质合成，是改善和维持危重患者营养最符合生理、最经济的措施。应激状态下的危重病人以高分解、高代谢率为特征，这种高分解代谢过程不能被外源营养物质所纠正。并被称之为“自身相食(autocannibaism)”，而且此时机体又存在对外源营养物质的吸收利用功能下降，进行肠外营养不但达不到营养支持的目的,反而易引起代谢并发症,特别是糖代谢紊乱使病情恶化。临床上也有报告在创伤早期给予肠外营养可增加反调节激素反应,增加细胞因子的产生,进而增加应激后高代谢和高分解反应,甚至诱发多脏器功能衰竭(MOF)。Hagiwara等[5]在内毒素诱导的脓毒症休克模型中发现，相比TPN，普通EN更能增加胃促生长素的分泌，抑制炎症介质的水平，改善休克大鼠的心脏功能。

　　本研究比较慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭危重患者EN支持前后的营养状况，结果表明EN支持14天后，患者的血清白蛋白、血清前白蛋白和血红蛋白较前明显增高(P<0.05或0.01);两组间比较，EN患者的血清白蛋白和血清前白蛋白较PN组明显增高(P<0.05)。肠内营养支持治疗患者较静脉营养在血清白蛋白、前白蛋白等反映机体营养状况和代谢状况的指标方面有明显改善，与有关文献报道相近[6]，病死率相对减低。同时有费用低的优点，在基层医院更容易被家属所接受。

　　肠内营养与静脉营养都有不良反应。肠内营养最常见的不良反应是腹胀引起的高胃残留量, 有报道发生率为78%[7]，本研究中肠内组有11例，还有比较常见的腹泻有5例。腹胀、腹泻大多在EN早期出现，可能与危重患者的胃轻瘫及胃肠道不易适应有关,通过调节流质的流量、浓度及对症治疗后好转。静脉营养组常见的是静脉炎的发生，本组有9例，可能与营养液对周围静脉的刺激性较大有关, 通过调节液体的速度和量，加强观察，及时发现，予湿敷及更换注射部位等处理后解决。

　　综上所述,对于COPD合并呼吸衰竭的患者,给予营养支持治疗是非常必要的,对于胃肠功能的完整或具有部分肠道功能危重患者，只要病情许可，能源物质供给的最佳途径仍是胃肠道，应尽量采用肠内营养支持。肠外营养支持对危重患者而言可改善营养状况、促进机体康复，从而降低病死率，同时减少医疗费用，减轻家庭及社会经济负担。