无创双水平正压通气对重叠综合征膈肌疲劳及近期肺动脉压的影响

　　作者：刘玉全,王梅芳,罗国仕,杜春玲　　作者单位：郧阳医学院附属太和医院呼吸内科， 湖北 十堰 442000

　　【摘要】目的：探讨无创双水平正压通气(BiPAP)治疗重叠综合征(OS)对近期肺动脉压力(PAP)及膈肌疲劳的改善情况。方法：26例OS患者均在常规治疗基础上进行无创双水平正压通气治疗24 h，检测治疗前、后静息状态下肺阻抗血流图，同步电阻抗呼吸仪描记胸、腹部呼吸运动曲线。结果：BiPAP治疗后患者平均PAP较治疗前明显改善(P<0.01)，PAP大于20 mmHg 病人4例，较治疗前(20例)显著减少(P<0.01);OS患者膈肌疲劳发生率高达73.8%，而治疗后检出率降至15.4%。结论：无创双水平正压通气治疗OS能显著降低患者近期肺动脉压，改善膈肌疲劳。

　　【关键词】 无创双水平正压通气,重叠综合征,膈肌疲劳;肺动脉压

　　Abstract: Objective To explore the effect of noninvasive Bilevel positive airway pressure ventilation(BiPAP)on diaphragmatic muscle fatigue and shortterm pulmonary hypertension in overlap syndrome (OS).Methods Twentysix patients with OS received BiPAP for 24 hours in addition to conventional therapy,the impedance Rheopneumogram (IPR) was recorded at rest before and after treatment,meanwhile,the chest and abdomen motion trace was also recorded by Impedance Respirograph (IRG).Results The mean pulmonary artery pressure (PAP) level after treatment (19.6±4.8 mmHg),was significant lower than that before treament(28.2±7.2 mmHg) (P<0.01).There were only 4 cases of that PAP was over 20mmHg after treatment,which was significantly decreased than that before treatment (P<0.01).The Incidence rate of diaphragmatic muscle fatigue in OS patients was 73.8%,while after treatment the ratio of diaphragmatic muscle fatigue was decreased to 15.4%.Conclusions BiPAP can obviously decrease the shortterm pulmonary artery pressure,and improve diaphragmatic muscle fatigue in OS patients.

　　Key words: Noninvasive Bilevel positive airway pressure ventilation;Overlap syndrome;Diaphragmatic muscle fatigue;Pulmonary artery pressure

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)都是临床常见病，两者合并存在即为重叠综合征(overlapsyndrome，OS)。OS较单纯SAS或COPD有更严重的与睡眠相关的低氧血症及呼吸肌疲劳更容易发展至慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺性脑病,病死率高[1]。经鼻(面)罩持续无创双水平正压通气(Noninvasive bilevel positive airway pressure ventilation，BiPAP)是治疗重叠综合征最有效的手段[2]，但其对近期肺动脉压力及呼吸肌的影响国内报道少见，本文观察了26例OS患者BiPAP通气治疗前后近期肺动脉压力及膈肌疲劳的改善情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　我科2001年11月-2005年10月COPD稳定期患者中经多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测确诊的26例OS患者，其中男性23例，女3例，年龄54～72岁，平均(62.3±7.6)岁。按照中华医学会2002年制定的COPD诊断标准[3]，肺功能均为中重度混合性通气功能障碍，第一秒用力呼气量(FEV1%)占预计值的35.3%～62.6%，平均为(46.2±15.8)%，第一秒用力呼气率(FEV1/FVC)均小于70%，入选病例近2月均无咳嗽、咳痰、气促、喘息等急性加重迹象，且均未接受无创呼吸机通气(noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV)治疗;SAS按照中华医学会2002年制定的SAS诊治指南草案中的标准[4]执行，多导睡眠仪 (德国耶格公司)监测结果显示入选病例睡眠结构紊乱，以非快速睡眠动眼期(NREM)Ⅰ期和Ⅱ期为主,分别占(38.3±16.9)%和(54.6±14.6)%;RDI(呼吸紊乱指数)为(49.6±10.6)，最长呼吸暂停时间为(98.3±25.6) s，平均呼吸暂停时间为(29.7±10.3) s，睡眠时行最低血氧饱和度为45%～72%，并且接受治疗前均未接受相关治疗如：手术、药物、器械等治疗。

　　1.2 治疗方法

　　26例患者均在COPD稳定期常规治疗基础上进行无创双水平正压通气(无创呼吸机，瑞典博雅公司，BREAS PV102),S/T模式,呼吸频率为14次/min，吸气相压力(IPAP)从4～8 cmH2O、呼气相压力(EPAP)从2～3 cmH2O开始逐渐上调，依据PSG监测过程中血氧饱和度、呼吸暂停及患者鼾声情况调整工作压力：IPAP平均为(14±3) cmH2O，EPAP平均为(8±2) cmH2O,保证血氧饱和度在85%～90%以上、呼吸暂停基本消失、无明显鼾声。

　　1.3 肺动脉压及膈肌疲劳观察

　　治疗前、后静息状态下用多功能电阻抗仪(武汉通力公司) 行肺阻抗血流图检测，采用张珍祥教授提出的根据肺阻抗血流图指标无创性估测肺动脉平均压估算的回归方程[5]推算患者平均肺动脉压力，平均肺动脉压大于20 mmHg 诊断为肺动脉高压;同步电阻抗呼吸图仪(Impedance Respirograph，IRG)描记胸、腹部呼吸运动曲线。

　　判断膈肌疲劳判断标准：出现非同步呼吸运动，包括Ⅰ型胸腹部呈现矛盾呼吸运动曲线，Ⅱ型M值大于0.2， Ⅲ型腹部曲线呈双峰形[6]。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　根据回归方程推算的患者肺动脉压力结果显示 26例患者治疗后平均PAP(19.6±4.8) mmHg，较治疗前 (28.2±7.2) mmHg明显改善(P<0.01)。治疗后PAP大于20 mmHg病人4例，占15.4%， 较治疗前20例(76.9%)显著减少(P<0.01)。

　　IRG描记胸、腹部呼吸运动曲线结果显示26例患者治疗后各型膈肌疲劳均得到明显改善，见表1。表2 治疗前后IRG监测膈肌疲劳比较注：*P<0.05

　　3 讨论

　　OS发病率高，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中OS发病率为41%,COPD中OS的发病率为11.9%[6]。由于OS同时存在上下气道双重阻塞，使得吸氧、手术、药物、口腔矫正器等常规治疗疗效欠佳，而COPD使得OS患者对气道内持续正压通气治疗耐受性相对较差，有研究认为BiPAP能有效改善OS患者的低氧及CO2潴留[8]，是治疗OS的理想选择[2,7-8]。

　　肺阻抗血流图是利用生物电阻抗法监测肺血管容积变化的一项无创性监测技术，张珍祥教授依据肺阻抗血流图指标提出的估算肺动脉平均压的回归方程诊断肺动脉高压的敏感性为83%，特异性93%，与有创右心导管检测的肺动脉压值之间符合率好，且具有检测方便、价廉、可多次重复随访检查的优点[5]。本研究采用该法评估OS患者BiPAP治疗24 h前、后病人的肺动脉压的变化，发现26例患者中肺动脉高压发生率高达76.9%，治疗后患者平均PAP较治疗前明显改善。

　　OS患者因气流受限 、肺通气血流比例失衡和睡眠过程中反复的呼吸暂停及低通气而易合并肺动脉高压。缺氧是引起肺毛细血管收缩形成肺动脉高压最主要的因素之一，而高碳酸血症可加重肺泡缺氧所致的肺血管收缩效应[7]。因患者存在上下气道的双重阻塞，常规治疗难以有效改善缺氧状况，甚至引起或加重CO2 潴留。BiPAP可分别对呼气相和吸气相提供不同水平的辅助正压，有效解除上气道阻塞，对抗内源性呼气末正压，畅通下气道，改善肺通气血流比，有效改善缺氧和CO2 潴留，可以显著降低OS患者肺动脉高压。

　　呼吸肌疲劳在慢性肺疾病患者中十分常见，及时发现和治疗呼吸肌疲劳可以纠正呼吸动力学异常、减少呼吸功、改善氧合，但长期以来该问题并没有受到重视。膈肌功能的评估方法主要包括跨膈压、膈神经刺激、膈肌肌电图频谱分析和IRG描记胸、腹部呼吸运动曲线，前3种受有创及监测重复性和准确性影响，尚未得到普及应用，而电阻抗呼吸图仪是根据生物电阻抗变化能够反映容积变化的原理设计，与经跨膈压、膈肌肌电图的频谱分析膈肌功能的符合率分别达81.8%和90%，其无创、简便易行，价格低廉[9]。我们采用该法发现OS治疗前膈肌疲劳发生率高达73.1%，治疗后检出率降至15.4%。OS患者容易出现呼吸肌疲劳，可能与营养不良致膈肌萎缩;肺过度充气，肺、胸顺应性下降，呼吸肌负荷过重;肺泡氧储备降低，呼吸肌能量供应不足;患者睡眠时上气道软组织松弛和舌根的松弛、后置、上气道阻力增加等因素有关，这些因素相互作用后呈恶性循环。

　　有研究发现无创正压通气能明显改善COPD急性加重期患者的呼吸肌疲劳[10]，本研究采用BiPIP治疗OS(COPD处于稳定期)亦可快速改善了患者的膈肌疲劳，分析原因可能为：⑴双水平无创正压通气可分别对呼气相和吸气相提供不同水平的辅助正压,适当增加潮气量，有效改善低氧血症和二氧化碳潴留从而改善呼吸肌能量供应并且减少呼吸功和氧耗量;⑵呼气末正压防止睡眠时上气道软组织塌陷，缓解内生负压对气道的关闭作用;⑶改善胸壁及迷走神经传入及负反馈作用，促使气道开放。

　　总之，无创双水平正压通气治疗OS患者既能明显改善了膈肌疲劳，又能显著降低近期肺动脉压，对延缓肺动脉高压的发展，防止呼吸衰竭、肺心病的发生，有效改善患者的生活质量有一定帮助。

　　【参考文献】

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