老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸35例临床分析

　　作者：杨晓燕　　作者单位：资阳市人民医院呼吸内科,四川 资阳 641301

　　【摘要】 目的 探讨老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸的特点。方法 对2001～2007年我院收治的老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸35例的临床资料进行回顾性分析。结果 治愈31例(90%),死亡4例(10%)。结论 老年慢阻肺并发自发性气胸起病隐匿,进展快,常危及生命,及时诊断和治疗,可降低死亡率。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺气肿,老年,自发性气胸

　　ABSTRACT Objective To discuss the clinic features of chronic obstructive pulmonary emphysema and spontaneous pneumothorax in senile patients. Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 35 senile patients with chronic obstructive pulmonary emphysema and spontaneous pneumothorax hospitalized in my hospital from 2001 to 2007. Results 39 patients were cured (90%) and 4 patients died (10%). Conclusions The onset of chronic obstructive pulmonary emphysema and spontaneous pneumothorax is latent but it deteriorates fast enough to threaten life; immediate diagnosis and treatment can reduce the death rate.

　　KEYWORDS chronic obstructive pulmonary emphysema senile spontaneous neumothorax

　　老年慢性阻塞性肺气肿易并发自发性气胸,起病急骤,病情凶险,若不及时诊断或处理不当,死亡率极高。为探讨该病的临床特点及救治方法，现将我院内科2001～2007年收治的老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸35例报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院2001年1月至2007年12月经住院确诊为老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸患者35例,男20例,女15例,男女比例4∶3,年龄50～80岁。肺部基础疾病:慢性支气管炎30例(85.7%),其中合并肺原性心脏病(肺心病)14例;结核5例;支气管哮喘8例,其中合并肺心病5例;气胸首次发作31例,2次发作2例,3次以上发作2例。

　　1.2 诱发因素 近期受凉致呼吸道感染加重、剧烈咳嗽28例(80%),运动不当或突然用力4例,无明显诱因3例。

　　1.3 症状及体征 急性起病15例(42.9%),表现为呼吸困难突然加重、憋气、端坐呼吸,伴濒死感、心悸、表情紧张、大汗淋漓、紫绀;缓慢起病20例(57.1%),表现为喘息、咳嗽逐渐加重、进行性呼吸困难、紫绀,有明显气管移位,患侧或局限性气胸体征22例(62.9%),无典型气胸征13例(37.1%)。

　　1.4 气胸情况 35例中闭合型10例,交通型19例(54.3%),张力型6例;左侧14例,右侧18例,双侧3例;肺压缩程度,<20%5例,20%～50%17例,>50%13例;合并少量至中量胸腔积液8例,皮下气肿12例,纵隔气肿5例,呼吸衰竭20例,昏迷2例,消化道出血1例。

　　1.5 诊断 35例中经X线胸片检查确诊为气胸29例(82.9%),因病情危重不能作X线检查6例,其中4例经诊断性穿刺证实为张力性气胸;误诊为哮喘持续状态2例,临终前诊断性穿刺确诊为自发性气胸(但抢救无效死亡)。

　　2 治疗与转归

　　经X线胸片确诊的29例,其中24例立即行抽气减压或水封瓶闭式引流,14～25d(平均15d)好转,5例肺压缩<20%,且临床症状轻,仅治疗原发病而未行抽气治疗,10～14d好转出院;1例因基础疾病严重,肺功能极差,导致呼吸衰竭、消化道出血、纵隔、皮下气肿、昏迷而死亡。另诊断性穿刺确诊的4例中,3例立即行引流以及负压吸引等治疗,好转出院,余1例因病情严重,经抢救无效死亡。误诊为哮喘持续状态2例,临终前诊断性穿刺确诊为自发性气胸(但抢救无效死亡)。

　　3 讨论

　　3.1 老年人慢性阻塞性肺气肿应警惕气胸的发生 由于老年人慢性阻塞性肺气肿并发气胸有上述临床特点,病理学上有形成肺大疱的病变基础,凡使胸内压增高的诱因,均有并发气胸的可能,在临床上遇到胸闷气急加重,应警惕是否并发气胸;老年人慢性阻塞性肺气肿并发气胸,尤其是局限性气胸者,体征往往不明显,应仔细检查;胸透易漏诊,应行胸片检查;对一些老年慢性阻塞性肺气肿病人,经抗炎,平喘,祛痰等综合处理,胸闷气急仍不能改善者,应排除气胸的可能,而局限性气胸还须与肺大疱相鉴别。

　　3.2 临床特征 自发性气胸是老年慢性阻塞性肺气肿最常见的并发症之一[1]。病理学上肺气肿分为小叶中央型。全小叶型、间隔旁型与瘢痕型4种类型。肺气肿在晚期肺泡常融合扩大,形成肺大疱。当咳嗽、呼吸道感染或用力时,肺大泡极易破裂形成气胸[2]。患者基础疾病严重,气胸的临床表现往往不典型,加之心、肺功能较差或病情危重,不能及时进行胸部X线检查,易致误诊和漏诊。本组资料显示有以下临床特点：(1) 患者年龄偏大，合并多种基础病，病史时间长，心肺功能差， 常见基础病为慢性支气管炎、肺心病等。(2)诱发因素以上呼吸道感染为主要因素。(3)临床表现不典型，尤以缓慢起病者，以咳嗽及喘息加重为主，肺气肿特征较明显，有时不易通过物理检查与气胸相鉴别，难以与基础病相区分。(4) 血气分析常表现为呼吸衰竭，呼吸性酸中毒等。危重者气胸类型以交通性和张力性为主。笔者认为患者出现下列情况时应高度警惕气胸的存在:(1)突发性气短及呼吸困难加重伴有刺激性干咳或胸痛。(2)经过正规系统治疗,其基础疾病症状不好转甚至加重。(c)肺部出现新的广泛哮鸣音或哮鸣音突然增多,而一侧肺或局部出现呼吸音减弱。(d)患者烦燥大汗,紫绀加重,两侧呼吸音不对称。(5)气管移位,明显肺局限性叩鼓。一旦发现以上情况,应考虑本病并尽快明确诊断。对高度可疑,胸片无改变的隐蔽性气胸,应行CT扫描[3]。肺部CT可确定气胸的部位和范围,对定位抽气也很有帮助。、或因基础疾病限制而不能进行胸部X线或CT检查者,应尽早果断进行胸腔诊断性穿刺。

　　3.3 治疗措施 老年慢性阻塞性肺气肿并发的自发性气胸,症状重、进展快,易发生呼吸衰竭而危及生命,须采取积极的治疗措施如:给予吸氧、止咳化痰、解痉、及时有效地进行胸穿抽气,或胸腔闭式引流以缓解症状。对肺压缩20%以下,无明显气急症状者,可单纯卧床休息,自行吸收;若积气不吸收,应行胸穿抽气。对于张力性、交通性及双侧气胸,或多次抽气无效的闭合性气胸,应采取水封瓶引流。对同侧分隔或双侧气胸,也可在同一部位多次或多部位同时插管引流。因阻塞性肺气肿并发的气胸往往有胸膜粘连,呈局限性或包裹性,因此准确的排气部位应根据胸片或胸透下定位较好。对反复复发或长期漏气不止者,或有严重心肺功能不全不能耐受手术者,可予胸腔内注入药物粘连[4],或采用电视胸腔镜下[5]胸膜破裂口处局部喷涂粘连剂,或行激光、电凝、套扎、肺大泡切除术。经内科保守治疗肺复张不理想者,可能存在有支气管胸膜瘘或胸膜粘连而限制肺复张,或因胸膜粘连牵拉裂口不闭合,能耐受手术者亦可胸外科治疗。此外,还应积极治疗原发病,控制感染,维持酸碱平衡,加强营养支持等,以促进裂口的愈合。

　　【参考文献】

　　[1] 崔祥滨.实用肺脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,1999.549～550.

　　[2] 陈晓华.老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸45例临床分析[J].内科急危重症杂志,1999,5(3):118～123.

　　[3] 斐福恩,朱灿宏,孙顺喜等.CT在自发性气胸诊断中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,1995,18(6):378.

　　[4] 周仲志,林常青.胸腔闭式引流加注凝血酶治疗33例顽固性气胸[J].新医学,1996,27(6):306～307.

　　[5] 腾维亚,毛宝龄.自发性气胸的发病机理和诊治[J].中华结核和呼吸杂志,1995,18(6):330～332