新型隐球菌性脑膜炎二例

　　作者：沈霞　王倩　丁双双　倪殿涛　赵常坤 作者单位：215012　江苏苏州，上海交通大学医学院苏州九龙医院检验科(沈霞、王倩、丁双双)，呼吸科(倪殿涛)，神经内科(赵常坤)

　　【关键词】 新型隐球菌性脑膜炎

　　例1，女，69岁，因“反复发热3月余”于淮安当地医院入院。3个月前无明显诱因下出现发热，以午后发热为主，体温一般在38 ℃左右，最高可达39.4 ℃，发热前伴有畏寒，时有头痛。临床曾以“肺炎”抗感染治疗，体温无好转，随后怀疑为“系统性红斑狼疮、干燥综合征”，予以泼尼松、非甾体类药物治疗亦无好转。20 d前患者自觉头痛较前明显加重，与发热相关，伴有恶心、非喷射性呕吐，病程中几无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无胸疼、心悸，无腹痛、腹泻，无四肢关节疼痛，无尿频、尿急、尿痛，无昏厥等。以“发热待查”于2009年11月收住我院，考虑结核性脑膜炎，腰椎穿刺测压260 mm H2O，脑脊液常规示潘氏试验阳性，白细胞35×106/L，以单核为主，脑脊液蛋白2897.28 mg/L，葡萄糖0.9 mmol/L，氯96.9 mmol/L，IgG 427 mg/L;脑脊液涂片：细菌未找到，新型隐球菌(Cryptococcus)未找到，脑脊液细菌培养(-)。临床予以四联抗结核治疗，患者体温逐渐下降，约为37.2 ℃，恶心、呕吐、头疼消失。2009年12月患者再次出现发热，体温波动幅度加大，全身皮疹伴瘙痒，予以抗过敏治疗。复查腰椎穿刺测压145 mm H2O，脑脊液常规示潘氏试验阳性，白细胞44×106/L，单核细胞80%，脑脊液蛋白1817.10 mg/L，葡萄糖2.2 mmol/L，氯120.20 mmol/L。脑脊液涂片：再次找新型隐球菌，用印度墨汁染色见到发亮的隐球菌(图1)。报告脑脊液找到新型隐球菌，临床遂由抗结核治疗改为抗隐球菌性脑膜炎治疗，最终体温正常，痊愈出院。

　　例2，女，20岁，因“发热头痛呕吐10 d，意识障碍10 h”于2009年10月31日入我院ICU科。入院后头颅MRI示右基底节、左顶叶、右小脑脚、中脑被盖点片状长T2病灶。CT示右耳慢性活动性中耳乳突炎，胆脂瘤，考虑化脓性脑膜炎。于2009年11月3日转入神经内科进一步诊治。考虑急性感染病程，临床为化脓性前脑炎，伴发脑膜炎。仍发热，头痛。2009年11月4日行腰椎穿刺检查，脑脊液压力>400 mm H2O，白细胞95×106/L，单核细胞70%，多核细胞30%，蛋白438 mg/L，糖2.30 mmol/L，氯116 mmol/L。2009年11月12日复查腰椎穿刺脑脊液压力280 mm H2O，白细胞12×106/L，生化正常，复查头颅核磁共振基本正常。之后发热，合并有口腔真菌感染，给予3 d氟康唑治疗感染消退，但发热无改善。2009年11月26日复查腰椎穿刺脑脊液压力330 mm H2O，白细胞42×106/L，蛋白529 mg/L，糖2.20 mmol/L，氯117 mmol/L。临床给予3周抗炎治疗，压力一直未正常，细胞数反弹，糖、氯降低，反复发热近1个月，考虑结核性脑膜炎。2009年12月3日再复查腰椎穿刺脑脊液压力350 mm H2O，白细胞50×106/L，蛋白267 mg/L，糖2.7 mmol/L，氯121 mmol/L，否定结核性脑膜炎。考虑有原发感染灶，治疗过程中抗炎一度有效，结核性脑膜炎治疗1周无效，抗真菌3 d无效，怀疑为胆脂瘤中耳炎持续释放炎症刺激，2009年12月7日转耳鼻喉科行胆脂瘤切除术，术中未发现胆脂瘤，清除炎性肉芽组织后转回神经内科。2009年12月18日复查腰椎穿刺脑脊液压力220 mm H2O，白细胞10×106/L，蛋白522 mg/L，糖1.8 mmol/L，氯113 mmol/L。复查头颅MRI见桥臂、小脑、左颞叶、顶部沟回十多个大小不一肉芽肿(图2)，符合隐球菌性脑膜炎病理改变，确诊为隐球菌性脑膜炎。再用印度墨汁染色发现隐球菌(图3,4)。此前每次腰椎穿刺均细菌涂片加培养及墨汁染色为阴性，这可能与检查次数、取材及病原体增殖等多种因素有关，本病例更是由于先前用国产墨汁，在暗视野下背景呈红色导致的假阴性，由于没有及时发现病原体而延误了诊断。

　　讨论

　　在我国由新型隐球菌所致脑膜炎是真菌性中枢神经系统感染的常见类型，新型隐球菌亦是艾滋病患者伴发机会性感染的常见病原体，其诊断较为困难，每当确诊时常常病情严重，疗效不佳，死亡率高，所以尽早明确诊断至关重要。本病可分为4型，其中以脑膜炎型最常见，可呈急性、亚急性、慢性过程，主要表现为脑膜炎的症状体征。如头痛，伴恶心、呕吐，50%～70%的患者有发热，一般开始为低热，少数患者也可出现39 ℃ 以上的高热。脑膜刺激征和锥体束征：可出现颈项强直，克尼格征及巴彬斯基征可为阳性。其他如眼部症状：可出现弱视、复视等。部分患者有精神症状，如抑郁、淡漠、易激动以至谵妄、朦胧、昏迷等。有的患者出现颅神经受累的相应表现。 病例1在院外虽经多种抗生素及糖皮质激素治疗，但发热长期得不到控制，且随着病程进展，发热同时出现头痛、恶心、呕吐等症状。转入我院后立即穿刺送检脑脊液，除送检常规、生化外，每次均查隐球菌，直至第4次改用印度产墨汁染片得到最终确诊，及时足量联合使用抗真菌治疗(两性霉素B联合氟胞嘧啶，3个月;单用氟康唑2个月)5个月，使其完全治愈。

　　隐球菌属酵母菌类，寄生于鸟类，特别是鸽子。隐球菌性脑膜炎为外源性感染，健康人群常为无症状感染。严重感染的主要因素是机体免疫功能低下，约70%～80%的隐球菌感染发生在细胞免疫功能缺陷者，如艾滋病、器官移植、恶性疾病等，其诊断主要根据临床症状、体征及实验室检查和头颅CT影像检查，本文强调了脑脊液实验室诊断的重要性，对疑似新型隐球菌感染的病例除墨汁镜检和培养检测隐球菌外，还应在常规检查的基础上进一步做抗原、抗体及PCR检测等为临床提供诊断依据。现介绍常用的实验室检查。

　　1. 直接镜检：将脑脊液标本离心(3000 r/min， 10 min)取沉淀物或挑取菌液一环涂于洁净玻片上，然后加印度墨汁一环，覆以盖玻片后镜检[1]。新型隐球菌菌体球形，较大，周围有肥厚的荚膜，折光性强，墨汁负染色，可见圆形菌体，周围有一较宽的空白带即荚膜菌体常呈现出芽孢(图1,3,4)。但单纯墨汁染色法的单次或多次镜检阳性率均不高，离心沉淀后镜检检出率大约也仅50%～80%。国外现已应用荧光染色(Calcofluor white stain，Sigma公司)检测新型隐球菌。

　　2. 抗原检查：胶乳凝集试验检测脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原，是一种简便、快速、有效诊断隐球菌性脑膜炎的实验室方法[2]。它以胶乳颗粒为载体，表面连接有抗新型隐球菌抗体，形成致敏胶乳悬液，当与患者脑脊液标本作用时，如标本中含有一定量的隐球菌荚膜多糖抗原，则可产生肉眼可见的凝集反应颗粒，可用于临床的早期实验室诊断[3]。

　　3. 抗体检测：检测脑脊液抗新型隐球菌抗体有助于诊断或病情变化判断，抗体滴度升高表明病情好转。检测方法有凝集反应、间接荧光试验、补体结合试验、间接血凝试验以及酶免疫方法，但阳性率不高。

　　4. 荧光定量PCR检测mRNA：RT-FQ-PCR法具有较高的敏感性、特异度和重复性，适合于新型隐球菌的VADI mRNA检测;VADI mRNA表达水平与隐球菌性脑膜炎的治疗效果有关[4]。

　　为了尽早明确诊断、减少误诊误治，对隐球菌性脑膜炎的诊断要注意几点：(1)凡未确诊的脑膜炎、脑炎及占位性病变的患者，在脑脊液检查时应常规进行真菌学检查，高危患者(如养鸽子者)甚至要多次送检。(2)结核性脑膜炎经抗结核治疗无效者应怀疑本病。病例1由于前3次脑脊液标本未发现隐球菌，且脑脊液压力增高、细胞数及蛋白水平增高、糖和氯化物减低，遂进行四联(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗结核治疗，但1个月后患者仍然发热，颅压及脑脊液常规及生化无改善，从而对结核性脑膜炎的诊断质疑，再次送检隐球菌直到最终确诊。(3)血液病、肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植、艾滋病等免疫功能低下的患者在病程中出现头痛、恶心、呕吐、发热者应怀疑本病。(4)真菌检查：脑脊液印度墨汁制片镜检，应同时制作2张玻片进行观察。由于印度墨汁不易买到，所以墨汁质量是影响隐球菌检出率的一个重要因素，不容忽视。

　　【参考文献】

　　[1]　周庭银，倪语星.临床微生物检验标准化操作(ISO15189 认可指导书).上海：上海科技出版社，2009：233.

　　[2]　Stockman L，Roberts GD.Specifity of the latex test for cryptococcat antigen：a rapid，simple method for eliminating interference factors.J Clin Microbiol,1982,16(5)：965-967.

　　[3]　王露霞，石凌波，陈万山，等.乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原在隐球菌性脑膜炎和隐球菌肺炎中的早期诊断价值.检验医学，2008,23(1)：55-57.

　　[4]　江凌，李雯，欧启水.实时荧光定量PCR检测VADI mRNA 评估新型隐球菌性脑膜炎的疗效.中华检验医学杂志，2010,33(6)：531-534.