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《呼吸病学》

周围型小肺癌的CT诊断

发表时间:2012-02-13  浏览次数:443次

  作者:王盛超,王红岩,阎慧娟,王献,王光华  作者单位:河南科技大学第一附属医院,河南洛阳

  【摘要】目的进一步认识周围型小肺癌的CT征像,提高CT诊断正确率。方法回顾性分析了56例经组织病理证实直径≤2 cm的周围型小肺癌的SCT、HRCT及增强SCT表现。重点对病灶的内部结构、边缘形态、周围组织改变及增强程度进行总结分析。结果 56例小肺癌中,HRCT具有分叶征47例,毛刺征45例,胸膜凹陷征34例,血管束征21例,胸膜侧阴影16例,空泡征23例,细支气管气象征5例,磨玻璃样改变6例,空洞2例,钙化1例。征像出现率明显高于SCT。增强病例中48例CT值增幅>20 Hu。结论 HRCT显示病灶内部结构和边缘形态明显优于SCT。具有3种边缘征像以上的肺部外围型结节应高度怀疑周围型肺癌,增强扫描对鉴别结节的良恶性很有帮助。CT表现与病理分型有一定联系。

  【关键词】 小肺癌,断层摄影,X线计算机

  Abstract:Objective To understand further the CT signs of small peripheral lung cancer and to improve its diagnostic rate by CT.  Methods 56 patients with small peripheral lung cancer(diameter was approximately 2 cm)were examined with spiral CT scanning. All cases were confirmed by pathology.And additional high resolution spiral CT scanning and enhanced CT scanning was done for them.The size,edge signs,internal texture and enhanced degree were analyzed.  Results Of 56 cases,CT findings included the lobular sign in shape in 47 cases,burr sign in 45 cases; sign of hollowed pleura in 34 cases; sign of blood vessel bundle in 21 cases;sign of small bubbles in 23 cases; sign of air bronchus in 5 cases.Ground-glass-like changes in 6 cases,cavity in 2 cases,calcification in 1 cases,enhanced degree>20 Hu in 48 cases.  Conclusion HRCT is superior to spiral CT in demonstrating the characteristic sign of small lung cancer. Peripheral pulmonary nodules which are more than 3 edge signs on CT are highly suspected to be peripheral pulmonary carcinoma.Enhanced CT scanning is very helpful in distinguishing benign and malignant pulmonary nodules.The CT appearances are well correlated with the type of histology and the size of the lung cancer.

  Key words:small lung cancer;tomography;X-ray computed

  直径≤20 mm的周围型肺癌称为周围型小肺癌。因肿瘤小、密度低,又因肿瘤常与周围病变重叠,常规胸片检查容易将病灶遗漏,而CT以其横断面扫描及独特的窗宽、窗位技术,CT图像密度分辨率高,影像无重叠,可以显示胸片难以发现的隐匿性病灶并可检出更小的病灶,随着多层螺旋CT诊断技术的进一步发展,其在肺部孤立性结节及周围型小肺癌诊断及鉴别诊断方面已显示出其独特的优势。但在临床实践中,由于周围型肺癌的病理类型、生长方式、局部播散方式复杂,其CT表现也多种多样,易和其他疾病相混淆,尤其是周围型小肺癌的定性诊断,仍是肺部影像学诊断的难点。本文对56例周围型小肺癌的临床、CT表现及病历资料进行回顾性分析与总结,旨在进一步提高对其CT征像的认识,提高诊断正确率。

  1 资料与方法

  收集我院2008年8月~2010年5月经组织病理证实的周围型小肺癌56例。其中男35例,女21例,年龄32~83岁,平均56岁。主要症状:咳嗽12例,痰血5例,胸痛8例,无任何症状体检时发现35例。所有病例均为孤立性肺内结节灶,直径≤2 cm。其中腺癌39例,肺泡癌8例,鳞癌7例,小细胞癌2例。扫描设备为GE公司Lightspeed-VCT64排科研型螺旋CT机。先行常规胸部螺旋扫描(SCT),以判断病灶的解剖部位;层厚5 mm,层距5 mm;而后对病灶进行HRCT靶区平扫,层厚2 mm;最后重复5 mm层厚病灶体积扫描序列,对癌体进行增强扫描。在肺窗和纵膈窗对病灶的内部结构、边缘形态、周围组织改变及增强程度进行观察。

  2 结果

  2.1 周围型小肺癌SCT和HRCT表现

  HRCT在显示磨玻璃样改变、空泡征、细支气管气像、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、胸膜侧阴影上明显优于SCT,钙化、空洞两者显示相同,见表1。表1 周围型小肺癌SCT和HRCT表现

  2.2 周围型小肺癌HRCT表现与病理类型的关系

  支气管气像、空泡征和磨玻璃样改变见于肺泡癌和腺癌,空洞见于鳞癌和腺癌,而分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征见于各类型肺癌。本组病例磨玻璃样改变、空泡征和细支气管气像见于肺泡癌和腺癌,未见于鳞癌和小细胞癌,与前者为伏壁式生长,后者为堆集式生长有关。而分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征见于各类型肺癌,见表2。表2 周围型小肺癌HRCT表现与病理类型的关系

  3 讨论

  较大的周围型肺癌诊断相对容易。对直径≤2 cm的周围型小肺癌诊断较为困难,术前或治疗前能否准确定性诊断是CT诊断的一个重要研究课题。如能早期诊断,将大大提高病人的生存率。常规螺旋扫描与高分辨CT扫描相结合,提高了肺内结节各种征像的显示率。诊断仍困难者,加做增强CT扫描,从而为周围型小肺癌的正确诊断,提供了更多的信息。

  目前CT扫描技术有多种方法,如常规扫描、螺旋扫描、薄层扫描、高分辨扫描、动态增强扫描及后处理技术等,在常规扫描后行薄层扫描是公认的特点。HRCT是目前国内许多学者所采用和推荐的方法,至少可作为常规扫描后的一种补充。其优点是提高了空间分辨率,有利于细节分辨。上述扫描方法可使病灶的内部结构、边缘特点及其邻近组织的关系清晰显示。如诊断仍有困难者,可做病灶动态增强扫描,以观察病灶的强化程度,提高对本病的诊断。许多学者研究并提出了强化值<10 Hu提示为良性病变,20~60 Hu提示为恶性,>60 Hu提示为炎性结节,但需要注意的是兴趣区的大小、部位一定相同,否则所测得的CT值会有较大的误差。

  本组病例最常见的CT征像是分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、细支气管气像、空泡征和胸膜侧阴影。这些征像反映了肺癌的生长方式和瘤周病理改变,几个征像综合判断能提高诊断的准确性。①分叶征:在CT上,肿瘤边缘具有切迹,凹凸不平称为分叶,可有浅分叶、中分叶和深分叶。可以弧弦距与弦长之比来衡量,弧弦距/弦长比值≥4/10为深分叶,≤2/10为浅分叶,=3/10为中分叶。本组47例显示分叶征,其中36例为深分叶。病理表明,分叶的形成与肿瘤的增长方式、瘤体各部的生长速度不均、肺支架结构的制约和局部播散方式有关。②毛刺征:为结节边缘的小刺状突起,呈细线状,可密集呈毛刷样;肺癌的毛刺多细短僵直,排列整齐,应注意与肺结核结节周围长短不一的线影相区别;肿瘤细胞沿肺泡壁或淋巴管、血管浸润生长;局部淋巴管、小静脉淤积;结节内部及周围纤维组织增生与毛刺形成有关。③血管集束征:CT上表现为肿瘤邻近处的动脉和/或静脉向肿瘤方向移位或在结节周围截断,或通过结节。病理证实其中近肺门侧的血管主要为扩张的小动脉,说明肺癌血供丰富,远肺门侧的血管由小静脉组成,可能与静脉回流受阻有关。④胸膜凹陷征:主要有3种表现,当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征像,即病灶与邻近胸壁间三角形影或喇叭口影,其尖端与线状影相连;当扫描层面偏离凹陷中心时,线状影由一条分为两条或两条以上,有时见其与瘤体逐渐分开,三角形影由大变小,分成两个小三角形;水平裂和斜裂胸膜凹陷表现为曲线影。病理显示胸膜凹陷征与瘤内成纤维反应和肿瘤直接侵犯胸膜有关。⑤空泡征、细支气管气像:空泡征在CT上表现为肿瘤内小泡状气样密度或低密度影,大小不一,小者直径1.0 mm,大者数毫米,但不超过5 mm,其边缘光滑,可单个或多个,且上下层面不连续。细支气管气像表现为病灶内细条状空气密度影,亦可为直径1 mm的小泡状空气密度影见于连续数个层面上,为病灶内扩张的细支气管。⑥磨玻璃样改变:表现为整个结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状,但它不掩盖肺血管纹理,自肺窗向纵隔窗转换时,呈磨玻璃样改变的病灶消失。与肿瘤的伏壁式生长,不破坏支架结构有关。肺泡间隔增厚和肺泡内含黏液或富蛋白液体,以及肺泡腔未被肿瘤完全占据是形成磨玻璃样改变的病理基础。⑦胸膜侧阴影:位于结节胸膜侧之小片状或楔形密度增高影,边缘模糊或清晰,病理基础为节段性细支气管阻塞性炎症或节段性肺不张。⑧空洞:CT表现为肿瘤内部透亮影大于相应区域支气管径两倍以上,且上下层面与支气管结构不相延续,是肿瘤组织坏死造成。本组此征像见于鳞癌和腺癌。⑨强化表现:按注射造影剂后病灶CT值增加的幅度,可分为明显强化、中等强化、轻度强化与不强化。CT值增加20 Hu以上者为明显强化,10~20 Hu为中等强化,小于10 Hu为轻度强化,不增加者为不强化。本组56名病人中,有48名出现明显强化。

  从表1可以看出,HRCT显示病灶内部结构和边缘形态明显优于SCT。由于HRCT减少了容积效应,病灶大小测量也更精确。

  周围型小肺癌通常表现为肺内孤立性结节,周围型小肺癌的基本征像为肺癌提供了可靠的诊断依据,但这些征像并不是肺癌所特有的,不能根据一种或两种征像就作出诊断。早期肺癌的CT诊断应注意与以下疾病鉴别:①结核结节:直径≤2.0 cm的类圆形纤维干酪灶称为结核结节。病理上结核结节的内容物多为凝固状的干酪坏死,有时有钙化,周围有厚约1 mm的纤维包膜。在CT上,结核结节多位于上叶,右侧多于左侧。典型的结核结节边缘光滑、锐利,但少数也可模糊,甚至呈分叶状,90%的病例其周围可见到卫星灶,发生空洞也不少见,空洞多呈偏心性、裂隙状或新月状。结核的重要特征是经常发生钙化,各种良性钙化形态如弥漫性、靶心性、点状、爆米花状及层状等,均可见于结核结节,尤其层状和全部钙化几乎是结核结节的特征性表现,经常伴有肺门淋巴结钙化。多数的结核结节有胸膜黏连点,增强扫描可出现环状边缘增强或弧线状增强。②错构瘤:是最常见的肺部良性肿瘤,占手术切除的肺结节病例的6%~8%。起源于支气管的未分化间质细胞,由间质和上皮组织混合组成,有不同程度钙化和骨化的软骨、脂肪或黏液瘤样结缔组织是其突出的组织成分。CT常表现为结节直径小于2.5 cm,边缘光滑,结节内含有CT值在-40~-120 Hu的局灶性脂肪区,或有与脂肪共存的CT值大于175 Hu的钙化,有时分叶较深。③其他:如球形肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤等。

  结合笔者的经验,在对周围型小肺癌进行诊断与鉴别诊断时应注意以下几点:①掌握好周围型小肺癌的基本CT征像以及深刻理解其代表的病理意义是肺癌正确诊断的前提;②提高对某些重要特殊征像的认识,如磨玻璃密度影、肿瘤胸膜侧模糊小片影等;③合理应用增强扫描;④对于不定性结节,结合患者具体情况,可行CT引导下穿刺活检或短期随访,以免漏诊误诊;⑤中老年患者,有吸烟史者,一旦肺内出现结节,不论其形态如何应引起高度重视。

  【参考文献】

  [1] Ueda K,Nawata S,Esato K,et al.Subjective criteria of chest CT findings for predicting pathological features and postoperative outcomes of small peripheral lung cancer (≤2 cm) .Kyobu Geka,2003,56(10):841-845.

  Pastorino U,Bellomi M,Landoni C,et al.Early lung cancer detection with spiral CT and positron emission tomography in heavy smokers:2-year results.Lancet,2003,362:593-597.

  Kim E,Johkon T,Lee K S,et al.Quantification of ground-glassopacity on high-resolution CT of small peripheral adenocarcinoma of the lung:pathologic and prognostic implications.AJR,2001,177:1417-1422.

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